5. Врач как человек. Здоровье врача.

В XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча. "Светя другим, сгораю сам" — этот де­виз предполагает высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя профессии и другим людям, прило­жение всех своих физических и нравственных сил. При­чем "сгорание" не значит опустошение, исчезновение этих сил, они постоянно возобновляются при получе­нии удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и посто­янном собственном личностном развитии.

В то же время профессия врача и работа врача сама по себе создает состояние стресса. Нормальный рабочий стресс (эустресс) может переходить в дистресс, который требует лечения или – лучше – профилактики.

Исследования разных лет свидетельствуют, что психоэмоциональный дистресс (срыв) чаще наблюдается у молодых врачей, чем пожилых, у женщин чаще, чем у мужчин. Наркомания у врачей встречалась несколько лет назад в 30 раз чаще, чем в среднем у остального населения, а самоубийства (на первом месте психиатры, на втором – анестезиологи) в 2-3 раза чаще, чем у других профессионалов (А.П. Зильбер, 1998).

Основные стресс-факторы, с которыми может повседневно сталкиваться врач, особенно в условиях медицины критических состояний, - это:

- срочность действий в условиях ограниченного времени;

- необходимость быстро переключаться с одного больного на другого с разной патологией;

- физическая усталость,

- нередкая смерть больных;

- ведение «безнадежного» больного;

- чувство бессилия при несовершенстве медицины;

- нередкая ограниченность средств и методов лечения из-за дефектов организации;

- потребность в систематическом пополнении знаний;

- профессиональные вредности и др.

Все это может приводить к острым и хроническим заболеваниям медицинского персонала, усталости, психо-эмоциональным срывам и развитию «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ).

Обращение к проблеме эмоциональной дезадаптации профессионалов (вследствие непереносимых эмоциональных перегру­зок) произошло в сфере психологии труда — после появления в англоязычной литературе результатов исследования так называемого "Синдрома Эмоцио­нального Сгорания" как специального вида профес­сионального заболевания лиц, работающих в системе человек — человек (психологов, психиатров, учите­лей, священников и др.).

Термин "эмоциональное сгорание" введен аме­риканским психологом Х.Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состоя­ния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоцио­нально перегруженной атмосфере при оказании про­фессиональной помощи.

Но эмоци­ональное выгорание означает опустошение еще не до конца наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий, исчезновение или деформацию эмо­циональных переживаний, которые являются неотъем­лемой частью жизни.

Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насы­щенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлет­ворение по поводу успешного лечения, чувство собственной значимости, сопричастно­сти другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим колле­гам, разочарование в профессии и т.п.

Существует классификация профессий по "критерию трудности и вредности" деятельности (по А.С. Шафра­новой):

1. Профессии высшего типа — по признаку необхо­димости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, искусство, медицина).

2. Профессии среднего (ремесленного) типа — под­разумевают работу только над предметом.

3. Профессии низшего типа — после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом.

Естественным будет отнести профессию врача к профессиям высшего типа. Но, кроме этого, хотелось бы выделить совершенно особую специфику врачебного труда.

Врач на уровне эмоционального переживания по­стоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

1) реальная (бесполезность реанимационных меро­приятий, смерть на столе хирурга ...);

2) потенциальная (когда от результатов деятельно­сти врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека). Смерть как угроза, как потенциальная возможность постоянно присутствует в деятельности врача, вызывая сильнейшее эмоциональ­ное напряжение;

3) фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с род­ственниками тяжелобольных и даже представление о смерти в общественном сознании).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема невключения своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями (реальной, потенциальной и фантомной смертью) ему просто необходимо строить отношения. Естественно, что только эмоционально зрелая, целост­ная личность в состоянии решать эти задачи и справ­ляться с подобными трудностями.

Профессиональная позиция врача строится прежде всего на отношении к жизни вообще — пози­тивном (жизнеутверждающем) или негативном (жизнеотрицающем), к себе и другим людям. Именно отношение к себе, умение ставить перед собой цели достижения определенного уровня профессионального и личностного совершенствования, нравственная зрелость личности позволяют не толь­ко успешно осуществлять профессиональную деятель­ность, но и избегать состояния «утраты себя», которое может быть вызвано психотравмирующим влияни­ем профессии.

Ученые выделяют три модуса человеческого бытия, которые определяют, как использует и про­являет человек различные индивидуальные особенности в процессе жизнедеятельности и к чему это приводит — развитию, стагнации или регрессу:

1. Модус служения. Основное жизненное отноше­ние — любовь к другим людям, что позволяет челове­ку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей.

2. Модус социальных достижений. Основное отно­шение к жизни — это соперничество, что обуславлива­ет повышенную тревожность, неуверенность в себе. Часто это является препятствием для успешного ста­новления профессионала.

3. Модус обладания. Другой человек является толь­ко объектом, средством для достижения собственных целей, нравственные преграды отсутствуют, что делает истинный профессионализм просто невозможным.

Интересно, что модус обладания не является причи­ной эмоционального выгорания, потому что прежде, чем что-либо потерять или растратить, надо это иметь. Модус социальных достижений может являться причиной формирования СЭВ (синдрома эмоциональ­ного выгорания), когда личность не в состоянии осуще­ствлять по-прежнему профессиональную деятельность (обнаруживает невозможность работать, руководствуясь принципами конкуренции, добиваясь повышения слу­жебного положения или признания собственных зас­луг в глазах окружающих).

Парадокс в том, что именно модус служения часто инициирует возникновение и развитие симптомов эмо­ционального выгорания. Почему это происходит? Слож­ный вопрос. При модусе служения профессионал изна­чально обладает позицией жизнеутверждения, сам структурирует свою профессиональную позицию, руко­водствуясь принципами практической этики, но может «расплачиваться» болезнями (СЭВ – плата за сочувствие).

Возможно, влияние социальных факторов, перечислен­ных ниже, оказывается одной из причин деформации профессионалов:

— непризнание истинных заслуг врача;

— ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);

— несоответствие нравственно-этических требо­ваний к профессии реальной ситуации на рабочем ме­сте.

— ограничение активности профессионала по овла­дению новыми знаниями, препятствие к внедрению новых технологий и прогрессивных методов (когда "инициатива наказуема");

— принижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), ее значимости;

— семейно-бытовые проблемы.

В этом случае врач испытывает разочарование вслед­ствие несовпадения реальной профессиональной ситу­ации с идеальными представлениями о ней (иллюзии медработников).

Выделяют различные факторы, играющие суще­ственную роль в эмоциональном выгорании. Представляется возможным выделить три типа факторов в возникновении Синдрома Эмоционального Выгорания у врачей.

1. Социальный фактор (его особенности мы рассмат­ривали выше).

2. Личностный фактор. Как мы уже говорили, "сго­рают", как правило, не изначально равнодушные и без­участные к своей работе, и не те, кто в профессиональ­ной деятельности реализуют модус социальных дости­жений или обладания, а, наоборот, профессионалы, для которых деятельность изначально значима, сознатель­но выбрана, предполагает известное эмоциональное от­ношение, ориентацию на других людей, то есть реали­зующие модус служения. Сочувствующий, увлекающий­ся врач-идеалист, ориентированный на других, при недостаточной связи с реальностью, неумении оцени­вать критически неблагоприятные факторы, низкой устойчивости к стрессорам медицинских профессий (таким, как боль, страдания, болезнь и смерть) может стать носителем быстро прогрессирующего СЭВ. Но существует и противоположное мнение. «Авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочета­нии с фанатичной преданностью делу ("я всю жизнь мечтал стать врачом") и реакцией на стресс, агрессив­ностью и апатией (унынием) при невозможности дос­тичь в короткий срок желаемых результатов может инициировать возникновение симптомов СЭВ.

3. Фактор среды (места работы). Огромное значе­ние имеет взаимоотношение с коллегами в коллективе и то, создается или нет ситуация "движения рука об руку", активного совместного решения профессио­нальных задач в рамках гуманистического ценностно­го подхода. Коллектив (нередко — включая админи­страцию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отно­шением к ней («им все равно уже ничем не поможешь», «зачем что-то объяснять этим олигофренам, если они ничего не понимают» и т.п.). Кроме того, условия рабо­ты могут не способствовать успешному осуществлению профессиональных задач: переполненные палаты, отсутствие медикаментов, общая низкая материально-техническая база, отсутствие у врача своего кабинета, где он мог бы сосредоточиться или расслабиться, час­тые ночные дежурства и отсутствие полноценного от­дыха после них.

Диагностика СЭВ у врача включает три группы признаков. Социальные признаки: отдаление от друзей, семьи, общества; неадекватное или нехарактерное поведение; импульсивность, азарт, растрачивание сил; разводы, семейные и сексуальные проблемы; конфликты с законом, алкоголизм, наркомания.

Состояние здоровья: ухудшение самочувствия; пренебрежение гигиеной; склонность к несчастным случаям; многочисленные жалобы на здоровье; увеличение реальных и мнимых болезней.

Профессиональные признаки: небрежность в работе и записях; неадекватное назначение медикаментов и дозировок; неадекватная реакция на срочность; ухудшение квалификации; жалобы на больных и на персонал;

склонность к сплетням и группировкам.

Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача.

Содержательные характеристики СЭВ можно описать через изменения профессиональных и лич­ностных качеств (их деформацию), присутствие кото­рых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста.

Авторитет врача. Профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет как у пациентов, так и кол­лег. Авторитет связан прежде всего с профессионализ­мом и личным обаянием. Когда врач из-за равноду­шия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность — он утрачивает доверие к себе как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача. Пациент должен чувствовать здо­ровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование: «что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти». И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу. (Часто это происходит из-за желания «наказать» пациента за соб­ственную эмоциональную несостоятельность.)

Честность и правдивость. При тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает спо­собность к правдивому и честному изложению инфор­мации о состоянии здоровья человека. Либо он излиш­не щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или ле­чебной информации.

Слово врача. Слово оказывает огромное суггестив­ное влияние на любого человека, а тем более слово вра­ча для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживаю­щий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача. Обусловлен ценностным и целос­тным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обес­ценивая таким образом как себя, так и их.