Раздел 2. Права пациента и врача

Тема 2.1. Здоровье и болезнь в контексте биомедицинской этики. Внутренняя картина болезни

Цель: рассмотреть этику здоровья и отношение к болезни современного человека.

П Л А Н

1. Понятие здоровья и его критерии.

2. Здоровье и образ жизни.

3. Границы моральной ответственности личности за свое здоровье.

4. Здоровье и болезнь. Внутренняя картина болезни.

5. Врач как человек. Здоровье врача.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учеб. пособие. – М.: ЛПА «Кафедра-М», 1998. – 272 с. (С. 163-244).

2. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. – 3-е изд., доп., перераб. - М.: Физкультура и спорт, 1987.

3. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология / Серия «Гиппократ». Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 248 с.

4. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины" т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - 560 с.

5. Казин Э.М., Блинова Н.Г., Литвинова Н.А. Основы индивидуального здоровья человека: Введение в общую и прикладную валеологию: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. – 192 с.

6. Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. - М.: ММСИ, 1996. 239 с.

7. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с.

8. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с.

ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Понятие здоровья и его критерии

Проблемы современной медицины, связанные с охраной здоровья.

Современное состояние здравоохранения характеризуют противоречивые тенденции, порождающие множество проблем, которые требуют анализа с позиций биомедицинской этики.

1. Противоречие между достижениями медицины и снижением уровня здоровья населения.

Конец 20 и начало 21 века отличает рост заболеваемости и смертности населения на фоне высоких достижений медицины, совершенства технических средств диагностики и лечения болезней. Современный этап развития российского общества связан с демографическим кризисом, снижением продолжительности жизни, с ростом числа психических заболеваний, алкоголизма и наркомании.

С начала 90-х годов в стране заболеваемость туберкулезом выросла в 2,2 раза. Среди впервые выявленных пациентов каждый четвертый или пятый находится в следственном изоляторе или в местах лишения свободы.

За последние десять лет показатели заболеваемости сифилисом выросли в 44 раза, при этом отмечается рост врожденных случаев, нейросифилиса и омоложение заболеваемости. Отмечается и угрожающее распространение ВИЧ-инфекции.

К наиболее значимым неинфекционным заболеваниям относятся болезни системы кровообращения. В РФ на их долю приходится около половины всех случаев инвалидности и 55% смертности. Уровень смертности в нашей стране в 2-3,5 раза превышает показатели цивилизованных стран.

Таким образом, можно еще раз убедиться, что не столько уровень развития медицины, сколько социальная ситуация (экономический кризис) определяют состояние общественного здоровья.

2. Отсутствие у медицины реальной возможности влияния на сохранение здоровья.

Медицина сегодняшнего дня и обозримого будущего не сможет существенно влиять на сохранение здоровья человека. Это не парадокс, а факт, имеющий серьезные доказательства.

Известно, что уровень здоровья человека зависит от многих факторов: наследственных, социально-экономических, экологических, деятельности системы здравоохранения. Но, по данным ВОЗ он лишь на 10-15 % связан с последним фактором, на 15-20 % обусловлен генетическими факторами, на 25 % его определяют экологические условия и на 50-55 % - условия и образ жизни человека.

Таким образом, очевидно, что первостепенная роль в сохранении и формировании здоровья все же принадлежит самому человеку, его образу жизни, его ценностям, установкам, степени гармонизации его внутреннего мира и отношений с окружением и, в конечном счете, ответственности за свое здоровье.

3. Проблемы моральной ответственности человека за состояние своего здоровья.

Наблюдающееся в настоящее время увядание здоровья на фоне значительных успехов медицины связано также с тем, что в действительности человек занят не сохранением здоровье, а лечением болезней, так как в большинстве случаев перекладывает ответственность за свое здоровье на врачей. Он фактически равнодушен к себе, не отвечает за силы и здоровье своего организма, и наряду с этим не старается исследовать и понимать свою душу. В то же время укрепление и творение здоровья должно стать потребностью и обязанностью каждого человека.

4. Прогресс цивилизации и забота человека о своем здоровье.

Причины нездоровья не только в плохом питании, загрязнении среды обитания и отсутствии надлежащей медицинской помощи. Гораздо большее значение для глобального нездоровья человечества имеет прогресс цивилизации – «освобождение» человека от усилий над собой, что привело к разрушению защитных сил организма.

Таким образом, первостепенной задачей для повышения уровня здоровья должно стать не столько развитие медицины (как это не парадоксально), а сознательная, целенаправленная работа самого человека по восстановлению и развитию жизненных ресурсов, по принятию на себя ответственности за собственное здоровье, когда здоровый образ жизни становится потребностью.

Для философского (этического) рассмотрения здоровья важно понимать, что оно отражает необходимость, вытекающую из сущности явлений, а болезнь - это случайность, не имеющая всеобщего характера. Таким образом, современная медицина занимается преимущественно случайными явлениями - болезнями, а не здоровьем, являющимся закономерным и необходимым.

Понятие здоровья. Здоровье и болезнь – основные понятия медицины. Во все времена у всех народов мира непреходящей ценностью человека и общества являлось и является физическое и психическое здоровье. Еще в древности оно понималось врачами и философами как главное условие свободной деятельности человека, его совершенства.

Несмотря на большую ценность, придаваемую здоровью, понятие «здоровье» с давних пор не имело конкретного научного определения. Болезнь всегда рассматривалась как конкретная категория, а здоровье – абстрактно-логическая.

Самое раннее из определений здоровья — определение Алкмеона, имеет своих сторонников вплоть до сегодняшнего дня: «Здоровье есть гармония противоположно направленных сил».

Цицерон охарактеризовал здоровье как правильное соотношение различных душевных состояний.

Стоики и эпикурейцы ценили здоровье превыше всего, противопоставляя его энтузиазму, стремлению ко всему неумеренному и опасному. Эпикурейцы считали, что здоровье — это полное довольство при условии полного удовлетворения всех потребностей.

По определению Всемирной организации здравоохранения (B03) «Здоровье - это состояние физического, духовного и соци­ального благополучия, а не только отсутствие болезней и физиче­ских дефектов». В БМЭ 2-го издания здоровье определяется как состояние организма человека, когда функции всех его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-то болезненные изменения. В основу данного определения положена категория состояния здоровья, которое оценивается по трем признакам: соматическому, социальному и личностному. А.Я. Иванюшкин предлагает такие же 3 уровня для описания ценности здоровья:

Соматический (биологический) - совершенство саморегуляции в организме, гармония физиологических процессов, максимальная адаптация к окружающей среде.

Социальный - мера трудоспособности, социальной активности, деятельное отношение человека к миру.

Личностный признак подразумевает стратегию жизни человека, степень его господства над обстоятельствами жизни. Здоровье есть не отсутствие болезни, а скорее отрицание ее, в смысле преодоления.

Таким образом, можно говорить о трех видах здоровья: о здоровье физическом, психическом и нравственном (социальном):

Следует подчеркнуть, что любой подход к описанию здоровья и болезни учитывает специфику человека – природа его биологична, а сущность социальна.

Критерии здоровья на биологическом уровне.

Физическое здоровье - это естественное состояние орга­низма, обусловленное нормальным функционированием всех его органов и систем.

При определении здоровья следует учитывать, что здоровье и болезнь не соотносятся между собой по принципу дихотомии: либо есть, либо нет; либо человек здоров, либо болен. Здоровье предстает в виде жизненного континуума от 0 до 1, на котором оно присутствует всегда, хотя и в разном количестве. Абсолютное здоровье является абстракцией, в то же время даже у тяжелобольного есть некое количество здоровья, хотя его очень мало. Абсолютно полное исчезновение здоровья равнозначно смерти.

Можно выделить несколько подходов в рассмотрении сути здоровья. Подход «от противного» рассматривает здоровье как отсутствие болезни. Однако:

1) в рассмотрении здоровья как неболезни изначально заложена логическая ошибка, так как определение понятия через отрицание не может считаться полным;

2) данный подход - субъективен, так как в нем здоровье видится как отрицание всех известных болезней, но при этом за бортом остаются все неизвестные болезни;

3) такое определение имеет описательный и механистический характер, что не позволяет раскрыть сущность феномена индивидуального здоровья, его особенности и динамику.

В отечественном здравоохранении стало традицией связывать состояние здоровья, болезни и переходных между ними состояний с уровнем адаптации.

При определении понятия «здоровье» часто возникает вопрос о его норме. При этом, само понятие нормы является дискуссионным. Так, в статье «норма», опубликованной во втором издании БМЭ, этот феномен рассматривается как условное обозначение равновесия организма человека, отдельных его органов и функций в условиях внешней среды. Тогда здоровье определяется как равновесие организма и его среды, а болезнь - как нарушение равновесия со средой.

Но организм никогда не находится в состоянии равновесия со средой, так как в противном случае прекратилось бы развитие, а значит, и возможность дальнейшей жизни. Если нет признаков патологии и показатели в норме, т.е. диагноз – «здоров», можно ли дать прогноз или установить степень здоровья?

Академик Н. М. Амосов обратил внимание на то, что здоровье организма определяется его количеством, оценить которое можно максимальной производительностью органов при сохранении качественных пределов их функций и предложил ввести новый медицинский термин "количество здоровья" для обозначения меры резер­вов организма.

Скажем, у человека в спокойном состоянии через легкие проходит 5-9 литров воздуха в минуту. Некоторые высокотренированные спортсмены могут произвольно в течение 10-11 минут ежеминутно пропускать через свои легкие 150 литров воздуха, т.е. с превышением нормы в 30 раз. Это и есть резерв организма.

Точно также есть скрытые резервы сердца, почек, печени. Выяв­ляются они с помощью различных нагрузочных проб. Здоровье - это количество резервов в организме, это максимальная произво­дительность органов при сохранении качественных пределов их функции.

Систему функциональных резервов организма можно раз­бить на подсистемы:

1. Биохимические резервы (реакции обмена).

2. Физиологические резервы (на уровне клеток, органов, систем органов).

3. Психические резервы.

Акцент на количестве здоровья, как основном показателе вызывает и возражения. Например, максимальная производительность может быть достигнута за счет высоких энергетических затрат и работы на выносливость, т.е. через преодоление утомления и может иметь отрицательные последствия для организма. Кроме того, еще не разработаны соответствующие критерии, позволяющие судить о качественных пределах функционирования различных органов и их систем. Таким образом, такое определение требует уточнения.

Критерии здоровья человеческой популяции кроме индивидуальных свойств составляющих ее людей включают уровень рождаемости, здоровье потомства, генетическое разнообразие, приспособленность населения к климато - географическим условиям, готовность к выполнению многообразных социальных ролей, возрастную структуру и т.п.

Наблюдения и эксперименты давно позволили медикам и исследователям разделить факторы, влияющие на здоровье человека, на биологические и социальные. Подобное деление получило философское подкрепление в понимании человека как существа биосоциального.

Итак, здоровье рассматривается как интегративная характеристика личности, охватывающая как её внутренний мир, так и всё своеобразие взаимоотношений с окружением и включающая в себя физический, психический, социальный и духовный аспекты.

Причем, здоровье - это не столько самоцель, сколько средство для наиболее полной реализации жизненного потенциала человека.

Психическое здоровье и его критерии.

Психическое здоровье зависит от состояния головного мозга, оно характеризуется уровнем и качеством мышления, развитием внимания и памяти, степенью эмоциональной устойчи­вости, развитием волевых качеств.

Определение понятия психическое здоровье и критерии его оценки - это ключевой вопрос медицины, психологии и психиатрии. Рассмотрим некоторые подходы к критериям оценки психического здоровья.

1. Уравновешенность человека с объективными условиями, его приспособленность к ним, т.е. критерий уравновешенности психического здоровья.

Этот критерий органично связан с двумя другими – гармоничностью организации психики и ее адаптивными возможностями. Только у психически здорового, то есть уравновешенного человека мы наблюдаем относительное постоянство поведения и адекватность его внешним условиям.

По мнению В.Н.Мясищева, уравновешенность человека и адекватность его реакции на внешние воздействия имеют большое значение в плане разграничения нормы и патологии. У человека неуравновешенного, неустойчивого фактически нарушено взаимодействие между свойствами его личности. Дисгармония нарушает и процессы социальной адаптации.

2. Комплексный подход к оценке психического здоровья.

Этот подход заключается в том, что критерии психического здоровья распределяются в соответствии с проявлениями психического (свойства, состояния, процессы, самоуправление, направленность) – таблица 6.

Таблица 6