5. Развитие медицинской этики в дореволюционной России и ссср.

Добро и зло, мораль, нравственность, совесть. Эти проблемы всегда волновали русскую интеллигенцию. А.П. Чехов, Л.Н. Толстой высоко ценили «Записки врача» В. Вересаева. Л.Н. Толстой считал, что мораль прошла три ступени развития: - мораль дикости (хорошо то, что полезно мне), - мораль варварства (хорошо то, что полезно моему кругу, классу), общечеловеческая мораль – хорошо то, что полезно всем. Это гениальное осмысление проблем нравственности имеет прямое отношение к медицине.

Первое руководство по врачебной этике было написано Т. Персивалем и опубликовано в Англии в 1797 году. В России в 1903 году появился переведённый с немецкого языка учебник «врачебная этика» А. Молля. Однако российские врачи жили не заемным умом, а сами успешно изучали и применяли на практике этические правила. Достаточно вспомнить знаменитые «Записки врача» В. Вересаева.

Об известном философе и враче ХХ века А. Швейцере часто говорят: сама его жизнь была этическим аргументом. В истории отечественной медицины есть немало имен, к которым можно отнести эти слова: Н.И. Пирогов (1810–1881), Ф.Й. Гааз (1780-1853), В.А. Манассеин (1841-1901), С.П. Боткин (1832-1889), Г.А. Захарьин (1829-1897), Н.В. Склифосовский (1836-1904), Ф.Ф. Эрисман (1842-1915) и многие другие.

В.А Манассеин – корифей дореволюционной отечественной медицины, выдающийся врач (профессор кафедры частной патологии и терапии Военно-медицинской академии), блестящий лектор, отдавший 20 с лишним лет своей жизни редактированию и изданию еженедельной газеты «Врач» – «сокровищницы добра и зла о врачах», как называли ее современники. Эта газета формировала в национальном масштабе общественное мнение профессионального медицинского сообщества, преимущественно ориентированное на этические ценности медицины. А сам Манассеин олицетворял собой врачебную совесть и врачебную этику и если возникал спорный этико-профессиональный конфликт, окончательное решение принадлежало В.А. Манассеину, его суждение принималось не за страх, а за совесть. Он был идеологом врачебной этики. Особенно интересна его позиция в отношении врачебной тайны. Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах. Например, когда частный глазной врач при осмотре железнодорожного машиниста находит у него дальтонизм, то должен ограничиться рекомендацией пациенту сменить профессию. Если же пациент откажется это сделать, врач все равно должен молчать, потому что «врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это – предательство по отношению к больному».

В связи с этим Манассеина упрекали, что он занимает антиобщественную позицию. Критика видного отечественного юриста А.Ф. Кони тоже была по своему убедительна: когда речь идет о расследовании преступления или о предупреждении распространения заразных болезней «из под оболочки врача должен выступать гражданин».

Однако упорство В.А. Манассеина, не допускавшего предательства по отношению к больному, представляет для нас особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы врачебной тайны не может быть ее окончательным решением. Спустя столетие мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же самой морально-этической дилеммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер; когда пациент с высоким риском наследственного заболевания не хочет, чтобы об этом знал его работодатель, чтобы такая информация стала достоянием страховой кампании – нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро – это максимальная польза для максимально большого числа людей. В каждом отдельном случае врач мучительно ищет формулу баланса интересов личности и общества.

На страницах «Врача» широко обсуждались денежные отношения врачей и пациентов. Противники коммерциализации медицины видели в ней сначала причину деформации врачебной этики, а затем психологии врачей. Сам Гиппократ в книге «Наставления» не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".

В.А. Манассеин так говорил об ограниченности рыночного подхода в медицине: «...покупающий товар у торговца в большинстве случаев ...может судить об его действительном достоинстве; покупающий же врачебный товар судить о его действительной ценности, по большей части, не может…».

К сожалению, преемственность осмысления отечественными врачами морально-этических аспектов коммерциализации медицины за годы советской истории и в настоящее время почти полностью утрачена.

Столетие назад в массовом сознании врачей врачебная этика понималась прежде всего как моральный нормы коллегиальных взаимоотношений. В.А. Манассеин на страницах «Врача» систематической была критика частной практики, нездоровой конкуренции, алчности, клеветы в адрес своих коллег и т.д. Кроме того, об суждались и другие актуальные и в современном обществе темы медицинской этики: злоупотребления медициной (например, составление под давлением лечащего врача его умирающим пациентом завещания в пользу самого врача); научная и альтернативная медицина, отношение к гомеопатии; сотрудничество врачей со знахарями; врачи и аптекари; медицина и пресса; медицинская реклама; аборты и контрацепция; евгеника и стерилизация; легализация проституции и роль врачей; смертная казнь и телесные наказания; «непозволительные преступные опыты над здоровыми и больными людьми» и т. д.

Таким образом, изучение ценнейшего наследия дореволюционной медицинской этики имеет прямое отношение к актуальным проблемам современной медицины.

В советский период, на наш взгляд, особенно остро деформации подверглись три этические проблемы:

врачебная тайна, обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение», патерналистские позиции врача и бесправие пациента.

После Октябрьской революции многие прежде не подвергавшиеся сомнению истины были пересмотрены, и народный комиссар здравоохранения Н.А. Семашко прямо говорил о неприменимости «буржуазного понятия врачебной тайны» для социалистического строительства. Отражением этой тенденции явилось то, что во втором и третьем изданиях Большой медицинской энциклопедии (50-е и 70-е годы) вообще отсутствовала рубрика «Врачебной тайна». Более того, если непредвзято оценить ситуацию, существовавшую в отечественной медицине до недавнего времени, то врачи каждый день нарушали одно из главных положений Клятвы Гиппократа – врачебную тайну. Дело в том, что в листке нетрудоспособности на русском языке проставлялся диагноз больного, который иногда с нескрываемым интересом изучали коллеги по работе и профсоюзные активисты.

Вопросы: можно ли открыть больному или родным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды – неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики.

Медицина не всесильна, многие заболевания не излечимы, поэтому ранее от больных скрывался диагноз, например, онкологического заболевания. И если человек все равно вскоре «помрет», то возникает нравственная проблема: что лучше: цинично сказать человеку правду о его здоровье и лишить его последней надежды или лучше «ложь во спасение» и ложные надежды.

«Лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. Основанием этой обязанности являлись достаточно серьезные аргументы. Одни из них – роль психо-эмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого отчаяния.

«В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника – свято выполнять этот гуманный принцип», - наставляли учебники по медицинской деонтологии. Страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, поэтому сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к врачу, что является серьезным отрицательным психологическим фактором.

В обществе при советской власти преобладало предубеждение, что рак это однозначно - смерть, поэтому нельзя так человеку в лоб говорить, что у него нет шансов, лучше сказать, что у него не рак, а полип, например.

Врачей или медицинских сестер, если они давали безнадежному больному прочесть историю болезни, выгоняли с работы. А врачей обязывали врать. При этом врач был в положении человека – «Бога» - объявляя больному с запущенным раком, прибывшему, к примеру, на консультацию в Москву за многие тысячи километров, заключение: «Дорогой мой, у вас нет никакого рака! Вот вам наше заключение - и будьте здоровы». Справка была примерно такого содержания: «Хроническое заболевание легкого. Рекомендуется симптоматическое лечение по месту жительства».

Одни пациенты, получив такую справку, радостно благодарили. Соврать легче, особенно если врач только консультант, отфутболил больного и забыл... А обманутый пациент опять идет к участковому врачу: «Нет у меня рака, лечи…» и жалобы во все концы шлёт...

А другие больные, глядя в глаза обманывающего врача, молча говорили своими глазами: «За что ж ты меня так не уважаешь, доктор? Всю эту туфту я слышал и в своём онкодиспансере… Я ведь к тебе за правдой приехал».

Пациенты, которые прекрасно знали о природе своего заболевания, больше никогда не удостаивали унизившего их ложью «учёного» своим посещением...

Анализ обязанности «святой лжи» в советский период показывает, что не русские больные не созрели для правды, а русские доктора не были готовы, не были выучены высокой миссии говорить правду.

В советский период общим правилом в медицине считалось принятие решения о способе, методе лечения и о самом факте оказания медицинской помощи самим врачом. Согласие пациента предусматривалось само собой разумеющимся (презумпция согласия), несогласие игнорировалось. Информирование больного правилом не являлось. То есть, практиковался патернализм.

Слово «патернализм» происходит от латинского слова «pater», имеющего значение «отец». В его словарном значении, оно указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям.

Такое положение в советской медицине явно входило в противоречие с правами и свободами человека, провозглашенными мировым сообществом после Второй Мировой войны.

Анализируя советский период развития медицинской этики, следует отметить, что в СССР особое распространение получила деонтология. Этот термин взамен медицинской этики ввел академик Николай Николаевич Петров, основоположник отечественной онкологии. В 1946 г. в книге «Вопросы хирургической деонтологии» он изложил проблемы медицинской этики в хирургии.

Книги по медицинской этике в те времена практически отсутствовали. В моде была литература для врачей-стахановцев, которым рекомендовалось «выбросить на помойку пресловутую врачебную этику: только критика и самокритика – вот основа деятельности советского врача». В этот период Н.Н. Петров стремился привлечь внимание к этическим проблемам медицины непривычным термином. И только благодаря ему в последующие два десятилетия почти во всех разделах медицины рассматривались деонтологические проблемы, фактически как проблемы медицинской этики.

В 60-е годы в нашей стране были изданы руководства по медицинской психологии, где один из разделов назывался «медицинская деонтология». Стали публиковаться статьи, выходить монографии по деонтологическим проблемам в хирургии, педиатрии и других специальностей.

Однако сегодня, в эпоху медицинских революций, как никогда необходимо правильное понимание терминов и целесообразное их использование.