Рекомендуемая литература:

1. Анатомия человека. Под ред. М.Р. Сапина (все издания);

2. Анатомия человека. Под ред. М. Г. Привеса (все издания);

3. Анатомия человека, Под ред. С. С. Михайлова (все издания);

4. Атлас анатомии человека. Под ред. Р.Д. Синельникова (все издания)

Занятие № 12

Тема 212. Сердце. Перикард. Аорта, ее части. Ветви дуги и грудной части аорты

Знание материала этой темы важно для дальнейшего изучения нормальной и патологической физиологии, топографической анатомии, оперативной хирургии, курса внутренних и хирургических болезней.

Предварительно следует повторить расположение и строение следующих анатомических образований:

1. Грудная клетка, ее образование, верхняя и нижняя апертуры грудной клетки;

2. Мышца – разгибатель туловища, межреберные мышцы, мышцы живота, диафрагма, их расположение; части и отверстия диафрагмы;

3. Спинной мозг, его расположение;

4. Пищевод, трахея, главные бронхи, их расположение и строение;

5. Легкие, их строение; корень легкого и его элементы; бронхиальное и альвеолярное дерево, его строение;

6. Плевра, ее части, полость плевры;

7. Средостение, его границы и части

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих анатомических образований, а также уметь показать их на препаратах:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА КАК ЦЕЛОЕ

Звенья сердечно – сосудистой системы: сердце, магистральные артерии, микроциркуляторное русло, магистральные вены;

• Сердце. Выполняет функцию нагнетательного насоса, поддерживающего в системе необходимое для движения крови давление;

• Магистральные артерии. Артериями называются сосуды, несущие кровь от сердца к тканям. Артерии последовательно делятся на все более и более мелкие ветви, пока не доходят до конечного звена артериальной системы - артериол, входящих в микроциркуляторное русло

• Микроциркуляторное русло. Является обменным отделом. В микроциркуляторном русле происходит обмен веществ между кровью и тканями: в ткани поступают кислород и питательные вещества, из тканей в кровь удаляются углекислый газ и продукты обмена. Состоит из следующих звеньев:

  • Артериолы: содержат гладкомышечные сфинктеры, регулирующие системное кровяное давление и поступление крови в капилляры;

  • Прекапилляры;

  • Капилляры: стенки капилляров образуются одним слоем эндотелиальных клеток. Капилляры имеют наименьший диаметр среди всех сосудов. Обмен веществ происходит через стенки капилляров

  • Посткапилляры;

  • Венулы: Начальное звено венозной системы - магистральных вен, возвращающих кровь к сердцу

  • Артериоло-венулярные анастомозы: вместе со сфинктерами артериол регулируют поступление крови в микроциркуляторное русло в зависимости от функциональной нагрузки на ткани и органы

• Магистральные вены. Венами называются сосуды, по которым кровь притекает к сердцу. Вены возвращают к сердцу кровь, прошедшую через микроциркуляторное русло

 

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Понятие "Круг кровообращения" относится к числу фундаментальных. Оно отражает факт замкнутости и непрерывного движения крови по сердечно-сосудистой системе. Существуют два круга кровообращения – малый и большой:

• Малый круг прокачивает кровь через легкие, выполняя функции насыщения крови кислородом из воздуха и удаления из крови в воздух углекислого газа.

• Большой круг прокачивает кровь через все органы и ткани организма, доставляя к ним кислород и питательные вещества и удаляя углекислый газ и продукты обмена веществ

МАЛЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Начало: из правого желудочка легочным стволом

Легочный ствол: начинается от правого желудочка, делится на правую и левую легочные артерии. Указанные артерии направляются в ворота легких, последовательно делятся на долевые ветви, сегментарные ветви, ветви более мелких порядков и, наконец, на капилляры, оплетающие стенки легочных альвеол. Через стенки альвеол и капилляров происходит газообмен между кровью и воздухом;

Окончание малого круга: пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и оттекает в венулы, далее во все более укрупняющиеся вены и, наконец, в две пары легочных вен, выходящие из ворот правого и левого легких. Легочные вены впадают в левое предсердие (по две из каждого легкого). Из левого предсердия насыщенная кислородом артериальная кровь направляется в левый желудочек, а оттуда - в большой круг кровообращения

БОЛЬШОЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Начало: из левого желудочка аортой. Последовательно делясь на ветви более высоких порядков, аорта доставляет кровь в микроциркуляторное русло органов и тканей;

Окончание: Верхняя и нижняя полые вены. Обе вены доставляют насыщенную углекислым газом венозную кровь в правое предсердие. Из правого предсердия кровь через правый желудочек направляется в малый круг кровообращения.

СЕРДЦЕ

Расположение: среднее средостение

Части: основание (образовано предсердиями, направлено кверху и кзади) и верхушка (обращена вниз, влево и вперед);

Поверхности:

• Грудино-реберная поверхность (прилежит к задней поверхности грудины и ребер);

  • Передняя межжелудочковая борозда

• Диафрагмальная поверхность сердца (прилежит к сухожильному центру диафрагмы)

  • Задняя межжелудочковая борозда

• Легочные поверхности (правая и левая) – прилежат к медиастинальной плевре каждого легкого

• Венечная борозда: располагается между предсердиями и желудочками, окружает все сердце

Камеры сердца. Сердце состоит из четырех камер. Условно оно разделяется на правое, или венозное сердце (включает правое предсердие и правый желудочек) и левое, или артериальное сердце (включает левое предсердие и левый желудочек). Правое и левое сердце в норме отделены друг от друга межпредсердной и межжелудочковой перегородками;

Правое предсердие: имеет дополнительную резервную емкость - ушко правого предсердия. Собирает венозную кровь из полых вен и направляет ее в правый желудочек. Отверстия:

• Отверстие нижней полой вены

• Отверстие верхней полой вены

• Отверстие венечного синуса

• Правое предсердно-желудочковое отверстие – связывает правое предсердие с правим желудочком. В отверстии располагается трехстворчатый клапан;

Правый желудочек: получает кровь из правого предсердия и направляет ее в легочный ствол

Стенки: нижняя стенка, передняя стенка, межжелудочковая перегородка

сосочковые мышцы – выросты миокарда, служащие для прикрепления сухожильных нитей трехстворчатого клапана.

Отверстия:

• правое предсердно-желудочковое отверстие

• отверстие легочного ствола (в устье легочного ствола располагается полулунный клапан)

Левое предсердие: имеет дополнительную резервную емкость - ушко левого предсердия.

Отверстия:

• отверстия легочных вен – четыре отверстия, по которым в левое предсердие поступает артериальная кровь из легких;

• левое предсердно-желудочковое отверстие – связывает левое предсердие с левым желудочком. В отверстии располагается митральный клапан;

Левый желудочек:

получает кровь из левого предсердия и направляет ее в аорту

отверстия:

• левое предсердно-желудочковое отверстие

• отверстие аорты (в устье аорты располагается полулунный клапан)

Межпредсердная перегородка: разделяет правое и левое предсердия

• овальная ямка: остаток овального отверстия, через которое у плода кровь проходит из правого предсердия в левое;

Межжелудочковая перегородка: разделяет правый и левый желудочки

 

КЛАПАНЫ СЕРДЦА

В сердце имеются створчатые и полулунные клапаны.

СТВОРЧАТЫЕ КЛАПАНЫ находятся в предсердно– желудочковых отверстиях и имеют следующие части: створки, сухожильные нити и сосочковые мышцы;

• Створки: образуются дупликатурой эндокарда – внутренней оболочки сердца. Основания створок прикрепляются к фиброзным кольцам (часть фиброзного скелета сердца), свободные края обращены в полость желудочков. При сокращении предсердий створки свисают вниз и свободно пропускают кровь в желудочки. При сокращении желудочков края створок смыкаются и не пропускают кровь обратно в предсердия

• Сухожильные нити: начинаются от сосочковых мышц и стенок желудочков, проходят сквозь створки клапанов и прикрепляются к фиброзным кольцам. Предотвращают выворачивание створок клапанов в предсердия, удерживая их подобно куполу парашюта;

• Сосочковые мышцы – выросты миокарда, служащие для прикрепления сухожильных нитей;

Трехстворчатый клапан – располагается в правом предсердно-желудочковом отверстии, имеет три створки;

Митральный клапан – располагается в левом предсердно-желудочковом отверстии, имеет две створки;

ПОЛУЛУННЫЕ КЛАПАНЫ. Образуются тремя карманообразными заслонками. При сокращении желудочка заслонки прижимаются к стенкам и пропускают кровь в выносящий сосуд; при расслаблении желудочка створки наполняются кровью и смыкаются, предотвращая возврат крови из сосуда в желудочек. Имеются два полулунных клапана:

Полулунный клапан легочного ствола – в отверстии легочного ствола;

Полулунный клапан аорты – в отверстии аорты.

ОБЩАЯ ФУНКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА: заключается в обеспечении движения крови в одном направлении - из предсердий в желудочки и далее - в выносящие сосуды (легочный ствол и аорту). Обратное движение крови через клапаны в норме отсутствует.

СКЕЛЕТ СЕРДЦА

Включает в себя ряд структур, образованных плотной соединительной тканью и создающих основу механической прочности органа:

Правое фиброзное кольцо: окружает правое предсердно-желулочковое отверстие;

Левое фиброзное кольцо: окружает левое предсердно-желулочковое отверстие. Оба кольца являются местом начала волокон миокарда и местом прикрепления створок предсердно-желудочковых клапанов;

Правый фиброзный треугольник: Прилежит к устью аорты. Связывает правое и левое фиброзные кольца, соединительнотканное кольцо устья аорты и перепончатую часть межжелудочковой перегородки;

Левый фиброзный треугольник: связывает левое фиброзное кольцо с кольцом (соединительнотканным фундаментом) устья аорты

Перепончатая часть межжелудочковой перегородки  – образует верхнюю часть межжелудочковой перегородки

СТРОЕНИЕ СТЕНОК СЕРДЦА

Стенка сердца образована тремя оболочками: эндокардом, миокардом и эпикардом;

Эндокард: гладкая эндотелиальная выстилка, выстилающая изнутри все полости сердца и являющаяся общей с эндотелием сосудов. Препятствует прилипанию форменных элементов и белков крови к стенкам и образованию тромбов;

Миокард: Мышечная оболочка, образованная поперечнополосатой мышечной тканью особого строения.

Миокард предсердий: имеет два слоя

• Поверхностный слой – образуется общими для обоих предсердий циркулярными волокнами

• Глубокий слой – петлеобразные волокна, начинающиеся от фиброзных колец;

Миокард желудочков: имеет три слоя

• Наружный слой – косо ориентированные волокна, начинаются от фиброзных колец, в области верхушки переходят в волокна глубокого слоя;

• Средний слой – волокна ориентированы циркулярно, раздельно для каждого желудочка;

• Глубокий слой – Волокна ориентированы продольно, образуют сосочковые мышцы, мясистые трабекулы и мышечную часть межжелудочковой перегородки;

Функция: за счет сокращений мышечной оболочки выполняется работа сердца. Толщина миокарда зависит от преодолеваемого сопротивления. Поэтому миокард предсердий имеет минимальную толщину; миокард правого желудочка толще, а миокард левого желудочка имеет наибольшую толщину

Эпикард: серозная оболочка, являющаяся висцеральным листком перикарда

ПЕРИКАРД

Фиброзно-серозный мешок, окружающий сердце

Фиброзный перикард – Наружный слой, придающий механическую прочность. Охватывает все сердце и прикрепляется к основаниям крупных сосудов, переходя в их адвентициальную оболочку;

Серозный перикард: серозная оболочка, имеющая два листка: париетальный и висцеральный

Париетальный листок: выстилает изнутри фиброзный перикард;

Висцеральный листок – покрывает сердце и начальные части сосудов. Образует внешнюю оболочку сердца – эпикард;

Полость перикарда – щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками. В норме содержит небольшое количество серозной жидкости, предназначенной для устранения трения

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА

АРТЕРИИ СЕРДЦА

Сердце кровоснабжается венечными артериями. Венечные артерии отходят от луковицы аорты тотчас на уровне карманов полулунного клапана, так что устья артерий оказываются открытыми во время диастолы желудочков;

Правая венечная артерия

• Начало – луковица аорты

• Ход сосуда: по венечной борозде огибает правую легочную поверхность сердца;

• Окончание – диафрагмальная поверхность сердца (анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии;

• Ветви: задняя межжелудочковая ветвь (лежит в задней межжелудочковой борозде);

• Область кровоснабжения: правый желудочек, правое предсердие, межжелудочковая перегородка;

Левая венечная артерия

• Начало – луковица аорты

• Ход сосуда: между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, далее – по венечной борозде;

• Окончание – диафрагмальная поверхность сердца (анастомозирует с правой венечной артерией);

• Ветви:

  • передняя межжелудочковая ветвь (следует по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью);

  • огибающая ветвь (огибает сердце слева по венечной борозде, на задней поверхности сердца анастомозирует с правой венечной артерией)

• Область кровоснабжения: левое предсердие, левый желудочек, межжелудочковая перегородка, правый желудочек (участок передней стенки)

ВЕНЫ СЕРДЦА

Собирают венозную кровь от стенок сердца и возвращают ее в общий кровоток;

Большая вена сердца

• Начало: на передней поверхности сердца, в области верхушки

• Ход сосуда: Передняя межжелудочковая борозда, венечная борозда;

• Окончание: впадает в венечный синус;

Средняя вена сердца

• Начало: в области верхушки на задней поверхности сердца;

• Ход сосуда – Задняя межжелудочковая борозда;

• Окончание – впадает в венечный синус;

Малая вена сердца

• Начало: правая легочная поверхность сердца

• Ход сосуда: венечная борозда

• Окончание – впадает в венечный синус

Венечный синус

• Расположение: в венечной борозде на задней поверхности сердца

• Притоки венечного синуса: Большая вена сердца, средняя вена сердца, малая вена сердца

• Окончание: впадает в правое предсердие

Наименьшие вены сердца: собирают кровь от стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсердие

Передние вены сердца: собирают кровь от стенок правого желудочка и в него же и впадают

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Образуется видоизмененной мышечной тканью, клетки которой имеют возбуждающий аппарат, но не имеют сократительного. Обладает способностями:

• Независимо от каких бы то ни было влияний генерировать собственные электрохимические импульсы, вызывающие сокращения волокон миокарда (функция сердечного автоматизма);

• Проводить эти импульсы ко всем волокнам миокарда одновременно в нужный момент.

ЗВЕНЬЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ:

Синусно-предсердный узел.

Располагается в стенке правого предсердия между устьями полых вен. В норме является генератором возбуждающих миокард импульсов (синусовый ритм). От узла отходят ветви к миокарду предсердий и к предсердно-желудочковому узлу;

Предсердно-желудочковый узел. Располагается в межпредсердной перегородке; 

Предсердно-желудочковый пучок. Отходит от предсердно-желудочкового узла, через отверстие в правом фиброзном треугольнике идет в межжелудочковую перегородку, где делится на правую и левую ножки;

• Правая ножка: следует к миокарду правого желудочка;

• Левая ножка: следует к миокарду левого желудочка;

Волокна Пуркинье: конечные разветвления ножек предсердно-желудочкового пучка в миокарде желудочков

 

АОРТА

Начало: Левый желудочек сердца;

Окончание: Бифуркация аорты. На уровне 4-го поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии;

Части: Восходящая часть, дуга, нисходящая часть. В нисходящей части дополнительно выделяются грудная аорта и брюшная аорта

Расположение

• Восходящая часть аорты – лежит в среднем средостении. Границы: от левого желудочка сердца до уровня 2-го реберного хряща, где переходит в дугу аорты;

• Дуга аорты – лежит в верхнем средостении. Границы: от хряща 2-го ребра до уровня 4-го грудного позвонка, где переходит в нисходящую часть;

• Нисходящая часть аорты (грудная аорта) лежит в заднем средостении от уровня 4-го грудного позвонка до аортального отверстия диафрагмы; прилежит к левой поверхности позвоночного столба

• Брюшная аорта – лежит в забрюшинном пространстве, от аортального отверстия диафрагмы до бифуркации на уровне 4-го поясничного позвонка. Проходит вдоль позвоночного столба, влево от средней линии;

Синтопия

К восходящей части прилежат: легочный ствол (слева);

К дуге аорты прилежат: бифуркация трахеи (сзади), левый главный бронх и левая легочная артерия (снизу);

К грудной аорте прилежат: пищевод (справа), медиастинальная плевра (слева), грудной отдел позвоночного столба (сзади)

ВЕТВИ АОРТЫ

ВЕТВИ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ

Правая и левая венечные артерии (см. выше);

ВЕТВИ ДУГИ АРОРТЫ

Плечеголовной ствол: отходит от дуги аорты на уровне 2-го реберного хряща. На уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правую общую сонную и правую подключичные артерии;

Левая общая сонная артерия 

Левая подключичная артерия

Область кровоснабжения. Ветви дуги аорты осуществляют кровоснабжение головы, шеи и верхней конечности

ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ

ПАРИЕТАЛЬНЫЕ ВЕТВИ (ветви, кровоснабжающие стенки туловища). К ним относятся:

Верхняя диафрагмальная артерия – участвует в кровоснабжении диафрагмы

Задние межреберные артерии (10 пар правых и левых артерий). Направляются в межреберные промежутки, на уровне головок ребер делятся на дорсальные и вентральные ветви

• Дорсальные ветви: кровоснабжают позвоночный столб, спинной мозг, мышцу-разгибатель туловища и кожу спины;

• Вентральные ветви: следуют в межреберных промежутках между наружными и внутренними межреберными мышцами. Кровоснабжают стенки и кожу грудной клетки; нижние пять пар выходят к мышцам живота и кровоснабжают их;

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ (ветви, кровоснабжающие внутренние органы). К ним относятся:

Пищеводные ветви – кровоснабжают пищевод

Бронхиальные ветви – кровоснабжают трахею, бронхи и паренхиму легких

Перикардиальные ветви – кровоснабжают перикард

Медиастинальные ветви – кровоснабжают клетчатку и лимфатические узлы средостения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Звенья сердечно-сосудистой системы. Магистральные артерии и вены. Микроциркуляторное русло, его части и функция. Сосудистые анастомозы. Коллатеральные сосуды и коллатеральный кровоток;

2. Сердце, его расположение. Проекция границ сердца на переднюю грудную стенку. Части и поверхности сердца, борозды;

3. Отделы (камеры) сердца, их отверстия, стенки и сообщения. Перегородки сердца;

4. Фиброзный скелет сердца, его строение и функция;

5. Клапаны сердца. Створчатые клапаны, их расположение и строение;

6. Полулунные клапаны, их расположение и строение. Функция клапанов сердца;

7. Оболочки сердца. Эндокард, его функция. Миокард, его строение в предсердиях и желудочках;

8. Перикард, его строение. Фиброзный и серозный перикард, полость перикарда

9. Кровоснабжение сердца. Венечные артерии: места их начала, ход, ветви, области кровоснабжения и анастомозы;

10. Вены сердца: места их начала, ход, место окончания. Венечный синус сердца, его расположение

11. Проводящая система сердца: ее образование, строение и функция;

12. Аорта: ее части, границы между ними, расположение, начало и окончание; ветви дуги аорты, их расположение;

13. Париетальные ветви грудной аорты: их ход, ветви и области кровоснабжения;

14. Висцеральные ветви грудной аорты: их ход, ветви и области кровоснабжения;

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Анатомия человека. Под ред. М.Р. Сапина (все издания);

2. Анатомия человека. Под ред. М. Г. Привеса (все издания);

3. Анатомия человека, Под ред. С. С. Михайлова (все издания);

4. Атлас анатомии человека. Под ред. Р.Д. Синельникова (все издания)