Биохимические исследования при подозрении на сахарный диабет

В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ (табл. 4.1) диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак:

1. нормальноесодержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до <6,1 ммоль/л (<110 мг/дл);

2. содержание глюкозы в плазме крови натощак от >6,1 (>110 мг/дл) до < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/дл) определяется, как нарушенная гликемия натощак;

3. уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 (>126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета,который должен быть подтвержден, повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

Таблица 4.1Показатели уровня глюкозы,

имеющие диагностическое значение.

	Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл)
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная	Капиллярная
Сахарный диабет
Натощак	>6,1(>110)	> 6,1 (> 110)	> 7,0 (>126)	> 7,0 (>126)
через 2 часа после нагрузки глюкозой или два показателя	> 10,0 (>180)	>11,1 (>200)	>11,1 (>200)	> 12,2 (>220)
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак (если определяется)	<6,1(<110)	<6,1(<110)	<7,0(<126)	<7,0 (< 126)
через 2 часа после нагрузки глюкозой	> 6,7 (>120) и <10,0(<180)	> 7,8 (>140) и <11,1(<200)	> 7,8 (>140) и <11,1(<200)	> 8,9 (>160) и < 12,2 (<220)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	> 5,6 (>100) и <6,1(<110)	> 5,6 (>100) и <6,1(<110)	>6,1 (>110) и < 7,0 (<126)	>6,1(>110) и < 7,0 (<126)
через 2 часа (если определяется)	< 6,7 (<120)	< 7,8 (<140)	< 7,8 (< 140)	< 8,9 (< 160)

Обязательные лабораторные методы исследования у больных при сахарном диабете 1 типа

Диагноз сахарного диабета должен быть обоснован результатами:

по крайней мере трехкратным определением глюкозы в крови натощак;

и/или 2-х часового перорального глюкозотолерантного теста.

Пероральный глюкозотолерантный тест можно проводить в сомнительных случаях. Условия проведения теста стандартные и соответствуют требованиям ВОЗ. Расчет кристаллической глюкозы: 1,75 г/ кг массы тела ребенка, но не более 75 г.

Помимо определения уровня гликемии важное значение для целей диагностики имеют также результаты определения:

• гликированного гемоглобина (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90 дней) или фруктозамина;

• глюкозы в моче;

• кетоновых тел в крови и моче;

• гормональные исследования(определение уровня С-пептида в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака).

Помимо вышеперечисленного обязательные лабораторные исследованиявключают:

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней);

• Биохимия крови: билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, кетоновые тела, АЛТ, ACT, К, Са, Р,Na, мочевина, креатинин (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

• Гликемический профиль (определение глюкозы в крови перед завтраком, обедом, ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи, в случае необходимости определение глюкозы в крови проводится в 2 или 3 часа утра);

• Общий анализ мочи;

• Определение суточной глюкозурии;

• Суточный глюкозурический профиль в случае необходимости можно проводить повторно через 7-10 дней.

Дополнительно в случае необходимости и при имеющейся возможности могут быть проведены:

• иммунологические исследования(определение титра антител к островковым клеткам, тирозинфосфатазе, инсулину, глютаматдекарбоксилазе);

• генетические исследования(определение протекторных и предрасполагающих маркеров - генов системы HLA и других IDDM генов).

Для профилактики поздних осложнений сахарного диабета обязательным является следующий перечень лабораторных тестов:

• Гликированный гемоглобин НbА1 - 1 раз в квартал;

• Микроальбуминурия -1 раз в год, а через 3-4 года -1 раз в 6 мес.;

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К,Na-1 раз в год при отсутствии осложнений;

При появлении осложнений сахарного диабета лабораторные исследования назначаются чаще в соответствии с индивидуальным подходом.

Используемые в настоящее время во всех странах критерии компенсации сахарного диабета 1 типа представлены в табл. 4.2

Таблица № 4.2 Биохимические показатели контроля диабета 1 типа

Показатели	Здоровые	Адекватный контроль	Неадекватный контроль
Глюкоза (ммоль/л)
натощак/до еды	4.0-5.0 (70-90 мг/дл)	5.1-6.5 (91-120)	>6.5 (>120)
после еды (пик)	4.0-7.5 (70-135 мг/дл)	7.6-9.0 (136- 160)	>9.0 (>160)
перед сном	4.0-5.0 (70-90 мг/дл)	6.0-7.5 (110-135)	>7.5 (>135)
НЬА1с (стандартизация по DCCT в %)	<6.1	6.2-7.5	>7.5

У детей раннего возраста нормальный уровень гликированного гемоглобина может быть достигнут ценой серьезных гипогликемических состояний, поэтому, в крайних случаях, считается допустимым:

• уровень НЬА1с в крови до 8,8-9,0%;

• содержание глюкозы в моче 0 - 0,05% в течение суток;

• отсутствие тяжелых гипогликемий;

• нормальные темпы физического и полового развития.

Обязательные лабораторные методы исследования у больных при сахарном диабете 2 типа:

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней);

• Биохимия крови: билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, кетоновые тела, АЛТ, ACT, К, Са, Р,Na, мочевина, креатинин (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

• Гликемический профиль (определение глюкозы в крови натощак, через 1,5-2 часа после завтрака, перед обедом, через 1,5-2 часа после обеда, перед ужином, через 1,5-2 часа после ужина, в 3 часа ночи проводят 2-3 раза в неделю);

• Общий анализ мочи с определением содержания глюкозы, а в случае необходимости - определение содержания ацетона.

Критерии компенсации углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа представлены в табл. 4.3. и 4.4.

Таблица 4.3. Критерии компенсации углеводного обмена

у больных сахарным диабетом 2 типа

Показатели	Низкий риск	Риск макроангио-патии	Риск микроангио-патии
HbA1c	≤ 6,5	> 6,5	> 7,5
Показатели глюкозы плазмы венозной крови
Натощак/перед едой ммоль/л (мг/дл)	≤ 6,1 (≤110)	>6,1 (>110)	≥ 7,0 (≥ 126)
Показатели глюкозы капиллярной крови (самоконтроль)
Натощак/перед едой ммоль/л (мг/дл)	≤ 6,1 (≤110)	> 6,1 (>110)	≥ 7,0 (≥ 126)
После еды (пик) ммоль/л (мг/дл)	<7,5 (<135)	≤ 7,5 (≤ 135)	> 9,0 (>160)

Таблица 4.4. Критерии компенсации липидного обмена

у больных сахарным диабетом 2 типа

Показатели	Низкий риск	Риск макроангио-патии	Риск микроангио-патии
Общий холестерин ммоль/л (мг/дл)	< 4,8 (<185)	4,8 – 6,0 (185 – 230)	>6,0 (>230)
Холестерин ЛНП ммоль/л (мг/дл)	< 3,0 (< 115)	3,0 – 4,0 (115 – 155)	> 4,0 (> 155)
Холестерин ЛВП ммоль/л (мг/дл)	> 1,2 (> 46)	1,0 – 1,2 (39 – 46 )	< 1,0 (< 39)
Триглицериды ммоль/л (мг/дл)	< 1,7 (< 150)	1,7 – 2,2 (150 – 200)	>2,2 (> 200)

Обязательное лабораторное исследование больного с кетоацидозом:

• определение уровня глюкозы крови;

• определение уровня кетоновых тел в крови и моче;

• исследование КЩС (рН-крови);

• определение электролитов: К+, Na+;

• определение креатинина и мочевины в крови и моче;

• определение холестерина и липидов в сыворотке крови;

• общего анализа крови;

• общего анализа мочи и объем выделяемой мочи.

Дифференциальная лабораторная диагностика гипергликемических и гипогликемических коматозных состояний приведена в табл. 4.5.

Таблица 4.5. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете

Признаки	Кетонемиче-ская кома	Гиперосмо-лярная кома	Гиперлакт-ацидемиче-ская кома	Гипоглик-емическая кома
Ацетон в моче	+++	-	-	-
Гликемия	Гиперглик-емия	резко выражен­ная гиперглике­мия	небольшая гипер­гликемия	гипогликемия
рН крови и бикарбонат	снижены	нормальные	снижены значительно	нормальные
Мочевина в крови	повышена	повышена	норма или повыше­на	норма
Натрий в крови	нормальный или снижен	повышен	нормальный	нормальный
Калий в крови	снижен	снижен	норма	норма

Программа обследования (больных сахарным диабетом в коматозном состоянии):

1. Тщательное выяснение анамнестических данных у родственни­ков или сопровождающих лиц.

2. ОА крови, мочи; исследование мочи на глюкозу, ацетон, альфа-амилазу.

3. БАК: глюкоза, калий, натрий, хлориды, молочная и пировиноградная кислоты, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, альфа-амилаза. Содержание глюкозы в крови следует определять каждый час при гипогликемической коме и каждые 2 ч при других комах.

4. Исследование кислотно-щелочного равновесия крови.

5. Исследование глазного дна.

6. ЭКГ.

7. Консультация невропатолога, хирурга (при наличии напря­жения мышц брюшного пресса); УЗИ органов брюшной полос­ти и почек.