7. Категории больных туберкулёзом:

1 – впервые выявленный ТВС лёгких с выделением МБТ; впервые выявленный ТВС лёгких с поражением более 2-х сегментов лёгких, с диссеминацией, генерализацией, развитием казеозной пневмонии при необнаружении МБТ в мокроте.

2 – больные ТВС с рецидивом болезни, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2-х месяцев, получавших неадекватную терапию более 1 мес, с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБ.

3 – первичный ТВС лёгких с поражением менее 2-х сегментов, с отсутствием МБТ в мокроте, с очаговым или ограниченным инфильтративным ТВС и с туберкуломами.

4 – больные ТВС, выделяющие множество лекарственно резистентных форм МБТ: фиброзно-кавернозный ТВС, хронич. диссеминированный, деструктивный ТВС, больные с цирротическим ТВС.

8. Стандарты лечения больных туберкулёзом

Система DOTS (англ. Directly Observed Treatment with Short course chemotherapy) - контролируемое лечение туберкулёза стандартизированными короткими курсами) — ВОЗ, 1991:

I этап — 4 ПТП — 2(3) мес;

II этап — 2 ПТП — 4 мес.

Всего = 6-9 мес.

Не следует при лечении ТВС:

• применять ПТП одной группы;

• назначать ПТП, вызывающие аллергические реакции (у конкретного больного);

• назначать ПТП, противопоказанные по состоянию отдельных органов и систем организма (у конкретного больного);

• нарушать периодичность контроля эффективности и безопасности лечения.

Стандартные режимы (схемы) химиотерапии ТВС (Приказ МЗ РФ №33 от 02.02.98)

Категория больных	Начальная фаза лечения		Продолжение лечения
	схема	мес.	схема	мес.
1	HRZE(S)	2	HR H3R3 HE R2E, RE	2 2 6 6, 9
2	HRZES HRZE	2 1	HRE H3R3E3	5 5
3	HRZE	2	HR H3R3 HE	4 4 6
4	ZEPr(Et)Cap(A)Fq CsPasCapPr(Et)Fq	6 6	EPr(Et)Fq 2Pr(Et)Fq CsPr(Et)Pas	12 12 12

9. Краткая характеристика механизмов действия птп:

А – амикацин (амикин, амикозит, амика, микин, ликацин, селемицин, хемацин) – аминогликозид – б/цид.

Is - исепамицин (исепацин) – аминогликозид – б/цид.

Н — изониазид (изозид) - (б/цид и б/стат) —

ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколевых кислот МБТ. Наибольший (б/цид) эффект проявляет в отношении размножающихся МБТ, в том числе расположенных внутриклеточно. ГИНК — эффективные ПТП, но к ним быстро развивается микробная устойчивость (в условиях монотерапии). Угнетает процесс образования пиридоксальфосфата. Этот эффект устраняется назначением пиридоксина — вит. В₆.

R — рифампицин - (римпин, макокс, римактан, тибицан, эремфат, Р-цин) - (б/цид, б/стат) — производное рифамицина;

связывается с ДНК-зависимой РНК-полимеразой, угнетает синтез РНК.

Rb — рифабутин (микобутин) - (б/цид) — производное рифампицина (США). В 2-20 раз превосходит R в отношении действия на МБТ. Рифабутину близок рифамицин.

Механизм их действия идентичен рифампицину.

Z — пиразинамид (макрозид, пизина, линамид, пирфат) - (б/цид в больших концентрациях). Механизм действия не изучен. Эффективен против МБТ в очагах казеоза, в кислой среде.

Е (или Et) — этамбутол (албутол, эконс, комбутол, ли-бутол, эбутол, этамбусин, темибутол) - (б/стат и б/цид) —

нарушает липидный обмен МБТ, синтез ими РНК; связывает ионы Mg²⁺, Cu²⁺; нарушает структуру рибосом и, тем самым, синтез белка. Активен только в отношении размножающихся форм МБТ (как вне-, так и внутриклеточных).

Ea — этионамид (этид, миобид, региницид) - (б/стат и б/цид) —

подавляет синтез пептидов микобактериями. Действует на вне- и внутриклеточные, рефрактерные и атипичные формы МБТ. Более активен в кислой среде.

S — стрептомицин (б/цид в высоких концентрациях) —

связывается внутри микробной клетки со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Вследствие этого нарушается образование инициирующего комплекса между матричной РНК и 30S субъединицей рибосомы, распадаются поли(рибо)сомы. Возникают дефекты считывания информации с ДНК, синтезируются аномальные (неполноценные) белки, что приводит к остановке роста и развития клетки. При высоких концентрациях повреждаются белковые компоненты цитоплазматической мембраны и клетка гибнет.

K - канамицин (б/цид); механизм действия аналогичен таковому у стрептомицина.

Pr — протионамид (петеха, проницид) - (б/цид в высоких концентрациях) —

блокирует синтез миколевых кислот — важнейшего структурного компонента клеточной стенки МБТ. Антагонист никотиновой кислоты.

Cap — капреомицин (б/стат) — (капастат, капоцин, капреостат, лайкоцин) - полипептидный антибиотик;

ингибирует синтез белка микобактериями ТВС (расположенными как вне-, так и внутриклеточно). Тератогенен (вызывает аномалии развития скелета). Нефро-, ото-, гепато-, гемотоксичен.

Cs — циклосерин (коксерин, майзер) - (б/цид в высоких концентрациях и при высокой чувствительности штамма МБТ). Аналог и конкурентный антагонист D-аланина.

Ингибирует активность двух ферментов, участвующих в синтезе клеточной стенки бактерий на ранних этапах: L-аланинрацемазы (превращает L-аланин в D-аланин); D-аланил-D-аланинсинтетазы (обеспечивает включение D-аланина в пентапептид, необходимый для формирования пептидогликанов). Подавляет кислотоустойчивость микробной клетки. Имеет широкий спектр действия.

Pa (или Pas) — ПАСК – парааминосалициловая кислота (б/стат в отношении быстроразмножающихся МБТ).

Угнетает синтез ПАБК (микробного аналога фолиевой кислоты) и образование микобактина (компонента микробной стенки). Это приводит к уменьшению захвата микобактерией железа. Доза = 12 г/сут!

Другие сульфаниламиды и сульфоны (дапсон-диафенилсульфон) влияют на синтез ПАБК у микобактерий лепры и малярийного плазмодия.

Fq (или F) — фторхинолон (б/цид):

офлаксацин (таривид), ломефлоксацин, спарфлоксацин.

Ингибируют ДНК-гиразу (первичная мишень) и топоизомеразу IV.

ДНК-гираза в присутствии АТФ осуществляет разрыв двухцепочной молекулы ДНК, пропускает через образовавшийся промежуток двойную спираль и вновь сшивает разделённые нити; в молекулу ДНК вводится виток отрицательной суперспирализации и снимается топологическое напряжение впереди движущейся репликационной вилки.

Топоизомераза IV осуществляет разрезание ДНК на отдельные хромосомы. Ингибирование ДНК-гиразы и топоизомеразы IV вызывает структурные изменения ДНК и гибель микроорганизмов.

Мt — метазид — ПТП группы ГИНК (аналог изониазида (Н), фтивазида (Ph), салюзида (Sal). Mt, Ph, Sal изучены хуже Н;

подавляет рост и развитие МБТ (особенно делящихся). Нарушает синтез фосфолипидов мембран и образует хелатные ( греч. chele клешня; прочный, нерастворимый) комплексы с двухвалентными катионами металлов, что изменяет синтез нуклеиновых кислот, останавливает размножение бактерий (вне- и внутриклеточно расположенных).

Рекомендуемые суточные дозы ПТП:

Амикацин — 10-15 мг/кг; 750-1000 мг/сут — в/м (у стариков, при ХПН — 7,5 мг/кг).

Исепамицин – 8-15 мг/кг/сут.

Изониазид — 10-15 мг/кг per os (30 мг/кг через день); 300-900 мг/сут в/м, в/в, в/кавернозно, эндобронхиально. Обязательно добавлять витамин В₆ 60-100 мг/сут.

Канамицин — 15 мг/кг; 750-1000 мг/сут — в/м (у стариков, при ХПН — 7,5 мг/кг).

Ломефлоксацин — 12,5 мг/кг; 800-1000 мг/сут — per os (не допускается применение совместно с рифампицином).

Метазид — 15 мг/кг per os в два приёма после еды (ежедневно или через день).

Офлоксацин (таривид) — 15 мг/кг; 800-1000 мг/сут — per os (не допускается применение совместно с рифампицином).

Опиниазид (салюзид) – 500-1000 (2000) мг/сут; п/к, в/м, в/в, в полости (в спинномозговой канал 90-120 мг, и др.), интратрахеально, интрабронхиально.

ПАСК — 200 мг/кг; 9000-12000 мг/сут — per os (после еды).

Пиразинамид —20-30 мг/кг per os, 1500-2000 мг/сут (у стариков, при ХПН — 15 мг/кг).

Протионамид — 12,5 мг/кг; 500-750 мг/сут — per os (в 2 приёма).

Рифампицин — 10 мг/кг per os (ежедневно натощак); 400-900 мг/сут в/в, в/м, внутрикавернозно (Рифогал).

Рифабутин (микобутин) — 150-400 мг/сут per os.

Стрептомицин — 15 мг/кг; 750-1000 мг/сут — в/м, внутрикавернозно, эндобронхиально (у стариков, при ХПН — 7,5 мг/кг); длительность лечения — не более двух месяцев.

Фтивазид — 40 мг/кг; 2500-3000 мг/сут — per os.

Циклосерин — 500 мг/сут внутрь (4-8 капсул по 0,25 в три приёма перед едой; недопустим приём алкоголя при лечении этим ПТП — высокий риск развития эпилептических припадков).

Этамбутол — 30 мг/кг per os (возможно через день), 1600-2400 мг/сут после завтрака (у стариков, при ХПН — 15 мг/кг).

Этионамид — 12,5 мг/кг; 500-750 мг/сут — per os (в 2 приёма).

Бактерицидный эффект ЛС связан с нарушениями структур и функций клеточной (КС) и цитоплазматической (ЦПМ) мембран микробных клеток (в результате нарушения синтеза их компонентов, подавления активности ферментов, участвующих в этом процессе, активации ферментов, вызывающих протеолиз, грубо нарушающих проницаемость цитоплазматической мембраны.

Бактериостатический эффект вызывают ЛС, нарушающие функции внутриклеточных структур, обеспечивающих синтез белка и нуклеиновых кислот (рибо- и полисомы), клеточный обмен (эндоплазматический ретикулум, митохондрии).

Сочетанный бактериостатический и бактерицидный эффект вызывают ЛС, которые в средних дозах ингибируют синтез белка и нуклеиновых кислот, а в высоких дозах нарушают проницаемость ЦПМ, её структуру.

Синтез компонентов КС нарушают ПТП: Pr (в высоких концентрациях), Cs.

Синтез и проницаемость ЦПМ нарушают ПТП: Ea, Et, ГИНК (в высоких концентрациях), Cs.

Синтез белка и нуклеиновых кислот нарушают ПТП: Fq, ПАСК, Rb, R, ГИНК (H, Ph, Mt).