МЕТОДЫ
РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СЕРДЦА
Взависимости от цели клинического исследования и от того какой применяется РФП в современной повседневной практике используют следующие методы:
Радионуклидная визуализация инфаркта миокарда
Радионуклидная оценка коронарного кровотока
Радионуклидная вентрикулография
Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Визуализация инфаркта миокарда
Прямой метод: визуализация «горячего» очага
Перфузионная сцинтиграфия пирофосфатом-Тс99м,
избиратель-но накапливающемся в некротизированных кардиомиоцитах, что связано с увеличением в них внутриклеточного Са
Тест положителен на 2-7 сут. заболевания, позволяет количественно в г оценить инфарктную зону
Чувствительность и специфичность при крупноочаговых некрозах (от 3г) – 93-98%, микроинфаркты – 65%
Ложноположительные результаты при кальцинозах, опухолях,
консолидированных переломах, инфильтративных процессах миокарда, после электроимпульсной терапии, старые рубцы РФП не поглощают (питания уже нет)
Показания: в России - редкие, при поступлении больного через неск. сут. после приступа при неинформативности ЭКГ (синдром WPW, блокада ножки пучка Гиса)
Визуализация инфаркта миокарда
Прямой метод: визуализация «горячего» очага
РФП – меченые антитела к миозину (In111)
Чувствительность - 92%, специфичность – 100%
Тест положителен в течение длительного периода после приступа (максимальный срок не определен в клинических условиях)
Приоритетное показание: диагностика синдрома отторжения после пересадки сердца
Пока недоступен для применения в России
Визуализация инфаркта миокарда
Косвенный метод: визуализация «холодного» очага
РФП – таллий-201, избирательно накапливается только нормальными кардиомиоцитами, пропорционально уровню региональной перфузии, с последующим перераспределением РФП между всеми живыми клетками
Тест положителен в первые 6 ч, чувствительность близка к 100%, специфичность низкая (нельзя сначала дифференцировать ишемию и инфаркт, позже инфаркт и кардиосклероз), но точность в целом 90% (как и коронарографии)
Показания: редки, в первые часы после приступа при неинформативности ЭКГ и лабораторных методов (Россия), в США – входит в золотой стандарт комплексной диагностики инфаркта миокарда
Визуализация инфаркта миокарда
Косвенный метод: визуализация «холодного» очага
РФП - технетрил (Тс99м-изонитрил) избирательно накапливается только нормальными кардиомиоцитами, пропорционально уровню региональной перфузии, без последующего перераспределения РФП между живыми клетками
Тест положителен в течение 24-48 ч после приступа
Показания: кроме диагностики ОИМ, оценка результатов АКШ, тромболитической терапии – уменьшение размеров «холодного» очага более чем на 30% указывает на успешное восстановление проходимости пораженного коронарного сосуда
Оценка коронарного кровотока
Перфузионная сцинтиграфия миокарда гораздо шире применяется для диагностики ХИБС и оценки прогноза у этих больных
РФП – таллий-201Методика – максимальная физическая нагрузочная
проба, затем - в/в Tl-201, в норме сцинтиграмма гомогенна, наличие холодных очагов указывает на зоны гипоперфузии. Если повторная сцинтиграмма (спустя более 4 ч) нормальна – ишемия, индуцированная нагрузкой, преходящая, если холодные очаги сохраняются – в миокарде рубцы от старых инфарктов
Чувствительность и специфичность – 90% (сопоставимо с коронарографией, в США ежегодно 1.5 млн таких исследований)
Кроме того, количество и размеры холодных очагов коррелируют с риском смертности
Радионуклидная
вентрикулография
Показания: оценка состояния гемодинамики, или функционального состояния желудочков (оценка размеров камер сердца и крупных сосудов, ударного объема сердца и фракции выброса)
РФП – Тс99м-пертехнетат при болюсной (связанный с эритроцитами или альбумином при равновесной)
Чувствительность – 95%, специфичность – 60%
Золотой стандарт FDA в оценке кардиотоксичности новых препаратов
В США широко применяется для диагностики ОИМ, ХИБС, ВиППС, миокардитов, кардиомиопатий, болезней аорты и ее ветвей в грудном отделе, легких, контроля АКШ, ангиопластики, кардиотропной терапии, дифференцировки левожелудочковой недостаточности и легочной патологии при диспное.
Диагностика
тромбоэмболии легочной артерии
ТЭЛА – прочно удерживает 1 место среди диагностических расхождений при сердечно-сосудистых заболеваниях по данным паталогоанатомических исследований во всем мире
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких – единственный надежный неинвазивный метод диагностики
Показания – всем больным с подозрением на ТЭЛА, несоответствие этого с жизнью обусловлено сугубо материальными причинами – отсутствием соответствующего оборудования в большинстве отечественных больниц
Методика: сначала перфузия легких микросферами или МАА Тс99м диаметром 10-40 мкм. При ТЭЛА выявляются холодные очаги с чувствительностью 100%, но такие нарушения перфузии могут быть при всех легочных болезнях. Однако при ТЭЛА в зоне гипоперфузии не должно быть инфильтрации и сохраняется нормальная проходимость бронхов и соответственно вентиляция (по крайней мере – до развития инфарктной пневмонии), что легко определить при обычной рентгенографии. В сомнительных случаях выполняют вентиляционную сцинтиграфию. Точность метода в целом 95%.
ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е
Современная кардиология добилась впечатляющих результатов,
впервую очередь благодаря внедрению высоких технологий лучевой диагностики, интервенционной радиологии и лучевой терапии
Диагнозы можно, конечно, ставить и «дедовскими» методами. Великий Боткин, к примеру, мог «услышать» и распознать сложнейшие пороки сердца. Но такое доступно только гениям. Современные же радиологические методы (включая не рассматривавшиеся здесь МРТ, комбинированные томографии (КТ+ПЭТ), такую экзотику как радионуклидную визуализацию адренэргической иннервации миокарда, ангиопластики под рентгеновским контролем, брахитерапию ИБС (внутрипросветное облучение)) в идеале делают доступным всем врачам и пациентам не только 100% диагноз, но и высокоэффективное и щадящее лечение, без обширных хирургических операций
В идеале же финансовая поддержка медицины не должна быть сдерживающим фактором, но с учетом цен ВОЗ в реалии рекомендует для развивающихся стран в диагностической кардиологии – рентген + УЗИ, для богатых – плюс все остальное