Лечение.

Противовоспалительная терапия.

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики): монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном.

Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ats/ers, 2000).

Кортикостероиды(преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону) 0,5 мг/кг «тощей» массы тела в сутки в течение 4 нед.; 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 недель. Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через деньплюс азатиоприн2–3 мг/кг «тощей» массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки.

Начальная доза составляет 25–50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы или циклофосфамид2 мг/кг «тощей» массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки.

Терапия проводится как минимум в течение 6 месяцев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями.

Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.

Основой медикаментозной терапии ИЛФ по-прежнему остаются таблетированные ГКС.

Обычно начальная суточная доза преднизолона составляет 1,0 мг/кг иде­ального веса/сутки (максимум до 80 мг/с). Чаще всего всю суточную дозу назначают в один прием, после завтрака. Через 4 недели проводится оценка переносимости такой терапии. Критерии оценки эффективности терапии при ИЛФ представлены в таблице 36-4. Если произошло улучшение или стабилизация функ­циональных показателей, то в течение последующих трех месяцев суточную дозу преднизолона уменьшают до 0,5 мг/(кг х сут). В течение дальнейших 6 месяцев при улучшении или стабилизации течения заболевания дозу преднизолона постепен­но уменьшают до 0,25 мг/(кг х сут). При отсутствии ответа на ГКС – добавление азатиоприна. Наиболее частые побочные эффекты – повышение веса, кожные изменения, раздражительность, артериальная гипертензия, кушингоид, гипергликемия, катаракта, глаукома, тревога, депрессия, остеопороз, миопатия. Соотношение «польза/риск» при назначении преднизолона боль­ным ИЛФ смещено в пользу риска при возрасте старше 70 лет, ожирении (ИМТ >35 кг/м²), остеопорозе, сахарном диабете.

Таблица 36-4

Оценка ответа на терапию у больных с идиопатическим легочным фиброзом

	Улучшение	Стабилизация	Ухудшение
Симптомы	↓ одышки и кашля	Нет изменений	↑ одышки и кашля
Rh-графия и КТ	↓ изменений	Нет изменений	↑ изменений
ЖЕЛ	↑>10%	Изменения ±10%	↓>10%
DLoo	↑>15%	Изменения ±15%	↓>15%
АаРО2	↓>10 мм рт.ст.	Изменения ±10 мм рт.ст.	↑>10 мм рт.ст.

Примечание. Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009.

Антифиброзная терапия.

Альтернативный подход, сфокусированного на сниже­нии избыточной депозиции матрикса (коллагена) в легких или ускорению распада коллагена. К числу антифиброзных препаратов относятся D-пеницилламин, кол­хицин, интерферон-γ-lb, пирфенидон.

D-пеницилламинредко блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию. Препарат, как правило, более эффективен при лечении интерстициальных пнев­моний на фоне СЗСТ. В настоящее время D-пеницилламин применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами (в том числе нефротический синдром). Терапия больных ИЛФ комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотера­пии преднизолоном (В. Selman и соавт).

Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать мигра­цию и пролиферацию фибробластов. Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). Побочные эффекты: диарея, миопатия.

Интерферон-γ-1βподавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста β (TGF-β): 200 мкг подкожно 3 раза в неделю в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) в течение года. Основными побочными эффектами интерферона являются ознобы, лихорадка и мышечные боли.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон (в дозе до 3,6 г/сут). Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов, снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса и ингибирует эффекты TGF-β.

Антиоксидантная терапия.

N-ацетилцистеин (NAC)per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводит к достоверному улучшению функциональных легочных пока­зателей и повышению уровня глютатиона в жидкости БАЛ. NAC (352 мг/с) у больных ИЛФ может быть использован в виде ингаляций.

В настоящее время ведущие эксперты при терапии ИЛФ отдают предпочтение схеме терапии, включающей три препарата (преднизолон, азатиоприн и NAC).

Лекарственные препараты для терапии ИЛФ представлены в таблице 36-5.

Таблица 36-5.