60. Диафрагма.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную по­лость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей (рис. 16.5, 16.6). Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, дости­гающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевид­ного отростка грудины (pars stemalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направле­нии, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее ниж­нюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиаль­ную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), об­разуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, че­рез которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток; 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средос­тение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно явля­ется кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной нож­кой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fas­cia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевраль-ной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphrag-matica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасают­ся листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти «слабые участки» диа­фрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение на­званных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода ин­фекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно (см. рис. 16.5, 16.6). Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного от­ростка имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда по способу Ларрея); про­межуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales. Распределение внутриорганных артерий в диафрагме показано на рис. 16.5 и 16.6.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуляризация и иннерва­ция дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке) для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит ре­берная часть левой половины диафрагмы.