35. Ампутации и экзартикуляции на кисти

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении. Производят анестезию по Лукашевичу—Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят попереч­ный разрез.

Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит по сере­дине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она определяется также на 2-5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей головки расположен­ной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость су­става, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сустав полностью раскрывает­ся. Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладон­ной поверхности. При этом сухожилие сгибателя следует сохранить. После отсече­ния фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и, как это показано при ампутации ногтевой фаланги, швы на кожу. Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным, т. к. обна­женная кость легче подвергается воздействию инфекции.

Ампутация ногтевой фаланги. Лоскутный??? Производят проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту. В боковую поверхность основания пальца вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов накладывают ре­зиновый жгутик. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим раз­резом концы ладонного разреза. Пилой Джильи спиливают дистальную часть ко­стной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают тонкими кетгутовыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посередине), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхности.

Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сги­бания.

Экзартикуляция I пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Малгеню.

При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сус­тава. Культю, образованную головкой I пястной кости, укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсо-образным разрезом, прокси­мальная часть которого на­ходится на тыльной стороне основной фаланги и не­сколько не достигает уровня I пястно-фалангового суста­ва, а дистальная часть распо­ложена на ладонной поверх­ности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, от­тягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыль­ной стороны в пястно-фа-ланговый сустав и расчленя­ют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направ­ляют нож дистально, отде­ляя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким образом, короткие мышцы большого пальца (сгибатель, приводящая, отводящая) со­храняют точки прикрепле­ния и обеспечивают I пяст­ной кости подвижность, ко­торая в известной степени может заменить функцию большого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти, поэтому боль­шое значение имеет воссоздание его из I пястной кости путем фалангизации, что улучшает функцию вновь созданного пальца.

Фалангизация I пястной кости. На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После отделения кожных ло­скутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости, а ладонным — рану на поверхности I пястной кости.

Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу. Образуют боковые кожные лоску­ты: для II пальца — на ладонно-лучевой поверхности, для V — ладонно-локтевой. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пястно-фалангового сустава, ведут его книзу (в дистальном направлении) дугообразно к середине дли­ны лучевого края основной фаланги; отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локтевому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу раз­реза на тыльной поверхности. Образованным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II пальца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а затем к лучевому краю.

Экзартикуляция пальца по Люппи. Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки.

На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают, как указано выше.