113. Операции при внематочной беременности

Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внут­реннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больной: вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разре­зом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю.

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгу­стков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают поло­жение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выво­дят ее из малого таза. Рукой нащупы­вают и выводят придатки (трубу и яич­ник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к опе­рации.

Прежде всего, необходимо остано­вить кровотечение. Для этого накла­дывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. infundibuloovar-icum, где проходит яичниковая арте­рия, а другой — на медиальный учас­ток мезосальпинкса, где к трубе под­ходит ветвь маточной артерии, и тре­тий жом — на мезосальпинкс, парал­лельно трубе и глубже нее. После этого производят отсече­ние беременной трубы, начиная от во­ронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: послед­нюю иссекают по возможности эко­номно, клиновидно сходящимися раз­резами. Производят перевязку пересе­ченных кровеносных сосудов кетгуто-выми лигатурами и затем перитонизи-руют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу гори­зонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кро­везаменителей.

110-111. Мошонка и её содержимое. Операции при водянке яичка.

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых рас­полагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 24.18).

Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагают­ся в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, под­нимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие во­локна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которы­ми имеется щель (cavum vaginale).

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.

Булыпая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париеталь­ным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело при­датка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход пари­етального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосуда­ми и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

Операции при водянке яичка

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден учас­ток гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминаю­щую по виду кисту. При большой во­дянке перед вскрытием оболочки троа­каром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами пе­реднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном на­правлении от верхнего до нижнего по­люса. Оболочку выворачивают внут­ренней (серозной) поверхностью нару­жу (наизнанку) так, чтобы яичко, при­даток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края раз­реза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза ох­ватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздви­гают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).