Алгоритм оказания неотложной помощи при синдроме крупа при орви

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Симптомы:нарастающая слабость, анорексия, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения психики, сознания, нарастание желтухи, уменьшение размеров печени, печеночный запах изо рта, геморрагический синдром.

Болезни:вирусные гепатиты.

1

2

3

Срочная

Госпитали-зация.

Немедленно

Коллоиды должны составлять не более 1/3 общего объема инфузии, чередовать с введением глюкозо-солевых растворов

1. Инфузионная терапияиз расчета100-150 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от возраста и диуреза:

10% раствор глюкозыс инсулином и 7,5% раствором хлорида калия (1-2 мл/кг, не более 5мл в 100 мл раствора глюкозы) или с панангином 1 мл/год жизни;

раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида;

раствор альбумина10-20% 10 мл/кг/сут.,

плазма свежезамороженная 15-20 мл/кг,

реополиглюкин, реоглюман в дозе 10-15 мл/кг в/в капельно медленно

Дезинтоксикация, поддержание водно-электролитного баланса, обеспечение энергетических потребностей.

Связывание билирубина, коррекция гипопротеинемии

Устранение коагулопатии, улучшение реологии крови.

2. Глюкокортикоиды:

преднизолон10-15 мг/кг/сут илидексаметазон1 -2 мг/кг/сут или гидрокортизон 20-30 мг/кг/сут. в/ в без ночного перерыва каждые 4- 6 часов

Подавление гипериммунной реакции, уменьшение гепатонекроза, борьба с отеком-набуханием мозга.

3. Ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол 1-2 тыс. ЕД/кг, гордокс 5-7 тыс. ЕД/кг каждые 8 часов на 10% растворе глюкозы, в/в капельно.

Снижение активности протеолитических ферментов.

Дополнитель-но

4. Эссенциале 5-10 мл в сутки на аутокрови или 10% растворе глюкозы в/в капельно.

Стабилизация мембран гепатоцитов.

5. Безбелковая диета.

6. Промывания желудка и кишечника 2%раствором гидрокарбоната натрия 1-2 раза в сутки.

7. Энтеросорбция.

Предупреждение аутоинтоксикации.

8. Антибиотики внутрь: гентамицин, канамицин 30-40 мг/кг/сут. каждые 6 часов

Деконтаминация кишечника.

9. Лактулоза3-30 мл/сутки внутрь

Связывание аммиака, борьба с энцефалопатией

10. Оксигенотерапия, по показаниям - гипербарическая оксигенация

Коррекция гипоксии.

Последующие мероприятия

11. Витаминотерапия - витаминыС, В₁, В₆, В₁₂, К (викасол) в возрастных дозировках.

Поддержание обмена веществ, гемостаз

12. Повторные введения гормонов, ингибиторов ферментов протеолиза, антиоксидантов.

Олигурия, гипергидрата-ция, отечный синдром

13. Фуросемид2% раствор 0,2 мл/кг, в/в струйно.

Поддержание диуреза,

уменьшение отёков, профилактика ОПН, борьба с отёком головного мозга.

Возбуждение, судороги

14. Оксибутират натрия 20% раствор 50-100 мг/кг или диазепам (сибазон) 0,5% раствор 0,3-0,5 мг/кг, в/м, в/в

Антигипоксическое действие, купирование возбуждения, судорог.

При лабораторно подтвержден-номдекомпенсиро-ванном метаболичес-ком ацидозе.

15. Натрия гидрокарбонат 4% раствор 2 мл/кг, в/в капельно.

Коррекция рН крови.

При развитии острой почечной недостаточности, геморрагических проявлений (ДВС- синдром), отека мозга, отека легких - коррекция терапии по соответствующим разделам.

При неэффектив-ности рутинной терапии

16. Аппаратная эфферентная детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез

До выхода из комы.

Примечание:возможны дополнения к изложенной терапии в зависимости от показателей КЩС, водно-электролитного баланса и др.

Алгоритм

оказания неотложной помощи

при острой печеночной недостаточности.

На догоспитальном этапе:

• Р-Р глюкозы через рот

• преднизолон

На госпитальном этапе :

• глюкокортикоиды

• инфузионная терапия

• ингибиторы протеолиза

• гепатопротекторы

• антибиотики

• лактулоза

• фуросемид

• сибазон

• промывание желудка и кишечника

• энтеросорбенты

• викасол

• кислород

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Симптомы:

Токсикоз: нарушение сознания, метаболические расстройства, нарушения микроциркуляции

Эксикоз, степени эксикоза:

I степень:потеря массы тела до 5%. Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое снижение тургора (упругости) мягких тканей.

II степень:потеря массы тела 6-10%. Выраженная жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности тканей, диуреза, умеренная тахикардия, тахипноэ, возбуждение или сонливость, вялость.

III степень:потеря массы тела свыше 10%. Заостренные черты лица, кожные складки не расправляются, глаза запавшие, тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ, олигурия или анурия, нарушение сознания, судороги.

Развившаяся в результате эксикоза тяжелая недостаточность кровообращения называется гиповолемическим (дегидратационым) шоком.

Болезни:острые кишечные инфекции (эшерихиоз, холера, сальмонеллёз, ротавирусная инфекция). Любые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, рвотой, диареей.

Типы эксикоза:

Изотонический (пропорциональная потеря воды и солей): гастроэнтериты, холера, ожоги и т.п.

Вододефицитный (собственно «эксикоз»- высыхание при длительной лихорадке, сильной одышке (бронхиальная астма)

Соледефицитный – непропорциональная потеря солей в сравнении с потерей воды. Развивается при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, обильном потоотделении, в случае недостаточной по объему регидратации водой или гипотоническими растворами больного с изотоническим обезвоживанием.

1

2

3

На всех этапах медицинской помощи

при I-IIст. эксикоза

1. Оральная регидратация. Используемые растворы регидрон, оралит, Хумана-электролит, супер - ОРС и др. 1-й этап (начальный) проводится в течение 4-6 часов в объеме:

при легкой степени дегидратации (I ст.) - 30-50 мл\кг массы;

при средней тяжести(IIст.) -60-100 мл\кг массы. Вводят по 10-15 мл р-ра каждые 10-15 минут

Восстановление дефицита солей и воды, имеющихся до начала лечения.

Если потери солей не было (отсутствие рвоты, диареи) - используется питьевая вода в сочетании с полноценным питанием

2 –й этап (поддерживающий) – ребенок за каждые последующие 6 часов получает столько глюкозо-солевого раствора, сколько он утратил жидкости за предыдущие 6 часов. Длительность 18 - 20 часов.

Ориентировочный объемраствора у детей в возрастедо 2-х лет составляет 50 -100 мл;старше 2-х лет – 100-200 мл или 10 мл\кг\массы ребенка после каждого испражнения.

В случае отказа от питья в условиях стационара используют зондовую регидратацию беспрерывно капельно с максимальной скоростью 10 мл\мин.

Возмещение текущих патологических потерь воды и электролитов и частично физиологической потребности.

На госпитальном этапе II-IIIст. эксикоза

Суточный объем жидкости

2. Парентеральная регидратация(используют растворы 0,9 %NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль).

Суточный объемскладывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот).

В 1-е сутки вводят: весь ОД , часть ФП, недополученной через рот (1\3; 1\2 и т.д.), ТПП (полностью или частично, в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации)

Во 2-е сутки: ФП + ТПП (недополученные за 1-е сутки + продолжающиеся потери)

Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд, по необходимости используя промоторики (церукал)

Выбор стартового раствора и их соотношение

При изотоническом обезвоживаниииспользуют глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1 (5% раствор глюкозы с компонентами и изотонический раствор натрия хлорида или полионный, при необходимости - альбумин или синтетический коллоид) в\в капельно.

При гипертоническом(внутриклеточном, вододефицитном) эксикозе - 5% раствор глюкозы и солевые растворы в соотношении 3:1

При гипотоническом(внеклеточном, соледефицитном ) эксикозе растворы глюкозы не показаны; регидратация проводится солевыми растворами с добавлением 10% раствораNaClдо нормализации уровня натрия и (или) восстановления микроциркуляции.

Коррекцию ацидоза безопаснее проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).

После восстановления микроциркуляции и устранения дефицита жидкости проводят дальнейшее лечение согласно общепринятым правилам и утвержденным для соответствующей нозологической единицы клиническим Протоколам.

Выбор состава базисных растворов зависит от типа эксикоза и корректируется после анализа ионограммы.

При невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.

Коллоиды - от общего объема инфузии должны составлять не более 1\3, чередовать с глюкозо-солевыми растворами.

Этапы инфузионной терапии для дегидратации без шока.

3. 1-й этап (первые 1-2 часа инфузии) Инфузия проводится в режиме регидратации из расчета 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.

2-й этап (последующие 7-8 часов инфузии).Инфузия проводится в режиме нормогидратации, общий объем составляет 1\3 ФП.

3-й этап (до конца 1 –х суток, т.е. 14-16 часов)Общий объем жидкости: 1\2 ОД + 2\3 ФП + ТПП.

Восстановление ОЦК (для ликвидации декомпенсированных расстройств кровообращения).

Восстановление интерстициального сектора

Для дегидратации с шоком

4. 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот.

2-й этап (оставшиеся 16 часов)Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть больше, остальной объем – через рот.

Длительность проведения инфузионной терапии зависит от выраженности ТПП, в среднем составляет 2 -5 дней

При превалировании токсикоза над эксикозоминфузионная терапия проводитсяглюкозо - солевыми растворами в соотношннии 1:1(5% раствор глюкозы с компонентами, изотонический раствор натрия хлорида или полионный) в\в капельно. Обычнов качестве стартового раствора используют солевой раствор или реосорбилакт. В случае наличия признаков недостаточности кровообращения (бледность и «мраморность» кожи, конечности холодные на ощупь, акроцианоз) параллельно с солевыми растворами назначают коллоид (6% ГЭК или 5% альбумин). Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП), до 80% объема может вводится в\в, остальной объем внутрь. Коррекцию ацидоза, при его наличии, проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).

Догоспитальный этап.

Кислородотерапияи скорейшая госпитализация в ОРИТ

Противосудорожная терапия сибазон 0,3-0,5 мг/кгв/в или в/м

Преднизолон(или дексаметазон)3-5 мг/кгпо преднизолону.

При гипертермии – анальгин 0,1 мл на год жизни, в/м, максимальная разовая доза – 1мл

Госпитальный этап

Кислородотерапия

Постоянный венозный доступ

Инфузионная терапия проводитсяна основе солевых растворов и 5% глюкозы в соотношении 2:1, в состав терапии включаетсяреосорилакт с целью дегидратации. Суточный объем жидкости зависит от степени эксикоза. При развитии отека мозга суточный объем сокращается до 70-80% и растворы глюкозы в этом случае вводятся только при гипогликемии

Борьба с гипертермией

Глюкокортикоиды толькопри сохранении признаков энцефалопатии: дексаметазон, преднизолон в/в. Первая доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей 10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей недостаточности кровообращения возможно введение гидрокортизона в дозе 20-30 мг/кг/сут

Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2 мл/кг), в/в струйнопри углублении нарушения сознания и осутствии эксикоза.

Противосудорожная терапия: Сибазон 0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе в/в. При отсутствии эффекта от сибазона - натрия оксибутират 20% раствор в дозе -100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно в разведении 1:10 или непрерывной инфузией

Сульфат магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кгкаждые 6-8 часов в/в медленно или в составе инфузии

Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно или капельно , 3 - 4 введения в сутки.