Глава 7

Шизофрения и психиатрия США. Издержки психофармакотерапии.

Как известно, американская психиатрия преимуществен­но руководствовалась идеей психогенеза шизофрении в "лучших" традициях психодинамических теорий. Конечно, при желании и вслед за бихейвиористами можно всю психо­патологию "пропустить" через психологические понятия. Например, посчитать шизофрению чем-то вроде комплекса дурных привычек, усугубив его "фрустрацией" детства из-за "расстроенного домашнего очага" (broken home) и т.п. Очень многие психиатры США считали (и считают), что семья есть первопричина всех видов "помешательства". Именно в семье возникают условия "двойного ограничения" ("двоякого при­нуждения"), когда "жертва" (ребенок) получает цепь взаимо­исключающих приказаний и сведений о неизбежных наказа­ниях за их неисполнение. Такого рода воздействие может ис­ходить от "шизофреногенной" матери, либо из-за отсутствия "сильного" отца, способного интуитивно разобраться в семей­ной коллизии. (Вообще, роль отца чаще сводится к его отсут­ствию). В результате у ребенка возникает нестандартная "ме­тафорическая" логика, в итоге приводящая его к шизофрени­ческой болезни (Грегори Бейтсон).

Психодинамические теории в США мирно уживаются с неослабным интересом к клинической психопатологии, статистике и субстратными (нейрофизиологическими, нейро­химическими и т.п.) исследованиями. Особой же любовью в Америке пользуется психофармакологический комплекс -разработка психотропных средств, их апробация, внедрение, маркетинг и т.д... с вполне ясным пониманием ограниченных возможностей фармакотерапии в "большой" психиатрии.

Строго говоря, все психиатрические школы сходятся на том, что не существует какой-либо этиопатогенетической биологической терапии шизофренической болезни. (Забегая вперед, добавлю, что и не может существовать в принципе).

По-прежнему в лечебном арсенале психиатров остаются

26

неспецифические шоковые методы (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), менее популярная и столь же мало специфичная иммуностимуляция. [Иммуномодуляторы (тималин, декарис, продигиозан и др.) применяются гл. обр. для подавления терапевтической устойчивости к нейролепти­кам]. Понятно, что преимущественное значение принадлежит психофармакотерапии с ее достаточно апробированными методиками глобарного и элективного (синдромы-мишени) воздействия на продуктивные психопатологические расстрой­ства, с необходимым умением преодолевать побочные эффек­ты и терапевтическую резистентность.

Однако итоги десятилетий "психофармакологической эры" оказались весьма скромными. Все также нет профилак­тических мер ни для самого заболевания, ни каких бы то ни было эффективных средств предотвращения его обострений. Все та же беспомощность попыток остановить нарастание дефекта и невозможность препятствовать появлению синдро­ма психического руинирования в неблагоприятных случаях.

Некоторое "смягчение" протекания психозов в виде пси-хопатоподобных, "вялых" и соматизированных форм с преоб­ладанием субдепрессивных и сенесто-ипохондрических рас­стройств, а также ощутимое урежение частоты кататоничес-ких состояний - все это свидетельствует скорее о культураль-ном, чем о лекарственном патоморфозе болезни. (Подробнее о патоморфозе шизофрении см. далее). Кроме того, налицо значительные минусы активной фармакотерапии эндогенных процессов: нейролептические депрессии, некурабельная хроническая нейролепсия, токсико-аллергические реакции до злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), орга­нические знаки (энцефалопатические и судорожные) и т.п.

Правда, кое-где появилось понимание того, что для лечения процессуальных заболеваний нейролептики и анти­депрессанты требуются не более чем транквилизаторы для терапии неврозов (а они всегда малоэффективны в отсутствие квалифицированной психотерапии).

27

(Одновременно формулируется и другая, несомненно, крайняя точка зрения о том, что лечение больных-психотиков главным образом нейролептиками делает их слабоумными, а преимущественная терапия транквилизаторами пациентов-невротиков превращает последних в психических инвалидов и медикаментозно зависимых токсикоманов).

Но даже обоснованные сомнения в показанности исполь­зования собственно психотерапии наравне с биологическим лечением душевнобольных не умаляет значения и необхо­димости разъяснительного (психотерапевтического) потенци­рования фармакотерапии психотических и неустойчиво-ремиссионных состояний у пациентов-шизофреников.

С другой стороны, музыку заказывает тот, кто платит и платит хорошо. А доходы от реализации лекарств, в т.ч. психотропных средств, в наше время соизмеримы с доходами от продажи оружия и наркотиков. Не побоюсь высказать "крамольную" мысль, что "рыночный" подход в психиатрии чреват самыми негативными последствиями. Психофармако­логический комплекс способен диктовать условия на этом "рынке" не хуже своего военно-промышленного собрата на рынке вооружений. Уже сейчас на фоне медленного, но верного "умирания" клинической психиатрии ее "научные" центры благополучно перемещаются в области, спонси­руемые фармацевтическими концернами. Идея о примате врачевания (точнее, о примате биологической психофармако­терапии) над изучением причинности душевных болезней наполняется все более зловещим смыслом. Это, разумеется, не столько американская проблема, сколько глобальная.

Но вернемся к особенностям психиатрии США. Более 20 лет назад вышла изданная американскими психоаналитиками Францем Александером и Шелтоном Селесником книга, озаглавленная "The History Of Psychiatry...". He так давно она была переведена на русский язык под пугающим отечествен­ных психиатров названием - "Человек и его душа...". В ней утверждается, что интеграция мозговой химии и психологии -

28

принципиально новый путь современной психиатрии.

Весьма и весьма спорная декларация. Она базируется на голом прагматизме американских психиатров и демонстри­рует то, как мирно уживаются в психопатологии различные, в т.ч. и полярные методологические принципы.

Надо заметить, что подобная эклектика мировоззрения американской психиатрии в немалой степени объясняет тот колоссальный ущерб от всего, что прямо и косвенно связано с шизофренией и который несут США, точнее могут себе его позволить. Он составляет, по разным оценкам, около 100 миллиардов долларов ежегодно! То есть, другими словами, проблема шизофрении имеет не только огромное научное и социальное значение, но и много миллиардное исчисление.

При этом подобные немыслимые расходы сочетаются с деинституализацией психиатрических служб США, связанной по большей части с деструктивной ролью юристов, практику­ющих в области психиатрии под вывеской борьбы за граж­данские права и свободы душевнобольных.

Аналогичные тенденции характерны и для других разви­тых государств, хотя для большинства развивающихся стран (т.е. фактически для большинства населения мира) и для России подобные тенденции есть непозволительная роскошь. В частности, средняя психофармакологическая "цена" - 1 таб­летка стоит один доллар и более - делает адекватное лечение недоступным для большинства психически больных людей.

В развивающихся странах для больных шизофренией есть только одно, если можно так сказать, "преимущество": отсутствие возможностей поощрения рентных установок с преобладанием простых и неквалифицированных видов тру­довой деятельности парадоксальным образом положительно отражается на социально-трудовой реабилитации душевно­больных. В России же их стационирование, но без назначения современных нейролептиков, сегодня полушутя-полусерьезно называют самым "экономичным" и "эффективным" лечением (С.Н.Мосолов).

29