Глава 12

Симптомы шизофрении. Облигатная триада.

От вышеупомянутых диагностических критериев и систем выгодно отличается облигатная симптомологическая триада, которой традиционно и чаще других пользуется школа Петербургских психиатров. Речь идет о таких одно­значных и отражающих дефицитарные шизофренические рас­стройства симптомах, как чувственная тупость, атактическое мышление и абулия с парабулией.

Чувственная тупость принадлежит к самым ранним, наблюдаемым в дебюте заболевания, симптомам. Она прояв­ляется в виде гаммы расстройств от ослабления эмоциональ­ных контактов и привязанностей к близким, прежде всего к родителям, до полной бесчувственности и враждебности к ним (симптом фамильной ненависти). При этом может долго сохраняться вежливость и обходительность с посторонними людьми. Другое проявление чувственного искажения обнару­живает себя в виде апатии и равнодушия к значительным общественным и личным событиям при повышенной чувст­вительности, хрупкости и ранимости по самым незначитель­ным поводам (симптом "дерева и стекла"). Наконец, наблю­дается ослабление витальных инстинктов (голода, чувства самосохранения, либидо - до "полового тупика" - при отно­сительно сохранной потенции). Все это обычно сопряжено с внешним эмоциональным обеднением, невыразительностью, уплощенностью и маскообразной мимикой.

Атактические замыкания являются вторым кардиналь­ным симптомом в диагностической триаде шизофрении.

Здесь необходимо пояснение, что расстройства мышле­ния составляют обширный раздел клинической психиатрии, являясь предметом изучения как психопатологии, общей и частной, так и патопсихологии. Во втором случае патология речи и мышления рассматривается в отдельности и не всегда во взаимосвязи. Но практические психиатры узнают и анали-

45

зируют патологию мышления, прежде всего, отождествляя ее с речевыми нарушениями.

Вероятнее всего, атактические нарушения возникают по механизму рассогласования (диссоциации, схизиса,) вербаль-но-логического и образного мышления в процессе образова­ния символов при переработке и слиянии компонентов ин­формации. Второй внешней причиной атактической речи слу­жит наполнение ее "пустыми" (аутистическими) символами.

Атактические расстройства обнаруживаются в речи и мышлении больных в виде "сочетания несочетаемого" (т.н. "контаминации"). Речь становится неконкретной, витиеватой, неуместно абстрактной и символичной. Утрачивается диффе-ренцировка между главным и второстепенным, актуальным и малозначимым ("рассуждательство"). При прогрессировании речевых расстройств теряется логическая связь между блоками фраз ("резонерство"), отдельными предложениями ("соскальзывание"). Наконец, возникают логические несосты­ковки между отдельными словами ("речевая спутанность").

В качестве примера: некто Ж-ов, дефектный больной, житель средней полосы России, именует себя "Орландо Эстонский". Жалу­ется на "постоянный параллелепипед в голове". Утверждает, что "буддистская драматургия во мне инкогнито сидит", а "албанцы пожирают мозг". Назвал шизофрению "приключением ума".

Резонерскую нелогичность нередко и неверно именуют как "паралогичность". Хотя данный термин, на самом деле, должен был бы отражать бредовую логику. А несостыковку отдельных слов ("бессвязность") обычно обозначают таким устоявшимся аграмматизмом как "разорванность". Здесь, по-видимому, не учитывается, что подобная речевая характерис­тика применима только к инкогерентной речи, которая на­блюдается лишь при аментивном помрачении сознания.

К крайним вариантам речевой спутанности при шизо­френии не совсем верно относят и такой симптом, как шизо-фазию. Но она не появляется в результате нарастания атакти-ческого мышления, а имеет некоторое своеобразие. При этом расстройстве наряду с "сочетанием несочетаемого" в словес-

46

ной продукции характерен речевой напор, неистощаемость, симптом монолога и отсутствие потребности в собеседнике. Здесь же обнаруживаются такие контрастные явления, как некоторая доступность больного, его относительная эмоцио­нальная и интеллектуальная сохранность. Обратимость нару­шения (в т.ч. посредством купирующей терапии аминазином и галоперидолом) и, как правило, непродолжительность его, позволяют в целом отнести расстройство к аффектогенным.

И еще об атактическом замыкании. Некоторые авторы относят к нему такое довольно типичное расстройство мыш­ления и речи, как неологизмы или употребление больными вычурных словообразований, "новых слов", вплоть до "особо­го языка" ими же созданного. Напротив, другие психопато­логи склонны считать неологизмы одним из проявлений аути-стического феномена.

Следующее замечание касается также известного рас­стройства речи - ее внезапного прекращения, остановки, "за­купорки" или "шперрунга" (от нем. sperren - закупоривать). Такого рода обрыв мыслей и перерыв речи не есть собственно речевое расстройство, но явление, наблюдаемое в целом ряде кататонических симптомов (см. далее).

К кататоническим симптомам при шизофрении относится и мутизм (лат. mutus - немой) - нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием ответной и спонтанной речи с сохранением способности разговаривать (при редукции симп­тома) и понимать обращенную к больному речь.

К сказанному лишь следует добавить, что все атактичес-кие нарушения, от рассуждательства до речевой спутанности, происходят на фоне обязательной сохранности грамматичес­кого строя мышления и речи.

Атактическое мышление в качестве кардинального симп­тома шизофренического речевого расстройства необходимо дифференцировать с другими типами нарушений мыслитель­ного процесса. К ним относятся маниакальная спутанность и упомянутое аментивное расстройство речи.

47

Сложности возникают тогда, когда, например, маниа­кальные состояния протекают атипично, без явного повыше­ния фона настроения или двигательного ускорения. Еще сложнее, когда они сопровождаются бредом переоценки и величия, и по форме напоминают, а то и расцениваются как "парафренные". В этом случае маниакальная речевая спутан­ность отличается от атактической характером образования ассоциаций - резко падает число логических (псевдологичес­ких) связей и явно доминируют механические словосочетания по созвучию, рифме, внешней схожести.

При аментивном помрачении сознания наблюдается истинная разорванность речи (инкогерентность), при которой вообще нет никакой связи между предложениями и словами, ни логической, ни механической. Крайний вариант речевой бессвязности, обычно возникающий на высоте соматического неблагополучия (мусситирующий делирий, сыпнотифозный "бред", фебрильная кататония), называют аментиформным. Он представляется набором бессмысленных слов, слогов, междометий и нечленораздельным бормотанием.

Абулия является последней частью триады главных шизофренических симптомов. Ослабление и распад волевых процессов, переход их на ограниченный круг стереотипных и автоматизированных действий - характерная особенность прогредиентного течения заболевания. В тяжелых случаях больные становятся настолько пассивными, что не способны обслуживать сами себя. Они делаются неряшливыми, избе­гают контактов с окружающими и врачом, даже утрачивают навыки инстинктивного поведения. Ослабление всех форм деятельности может сочетаться с их извращением - парабу-лией. К ней относятся парамимия - гримасничанье, и пара-праксия - вычурные позы, походка, манекенообразность и угловатость движений, манерность жестов (далеко не всегда относящаяся к кататонической стереотипной моторике).

Таково краткое описание облигатных, т.е. почти обяза­тельных для диагностики шизофрении, симптомов.

48