Глава 15

Неврозоподобные расстройства и малопрогре-диентная шизофрения.

Квалификация расстройств в качестве "неврозоподоб-ных", но в границах шизофрении является констатацией эндо­генного заболевания или "большого психоза" вне зависимос­ти от уровня (психотический, непсихотический) этих рас­стройств. Подобная коллизия есть частность в соотношении шизофрении и пограничной психопатологии, "большой" пси­хиатрии и "малой".

Проблема слишком велика и многообразна, чтобы претендовать на серьезный анализ в рамках настоящего "конспекта". Однако ее невозможно игнорировать в контексте причинности эндогении, даже рискуя показаться дилетантом в области неврозологии.

Устоявшаяся дихотомия "неврозы - психозы" представ­ляется устаревшей все большему числу психиатров и психи­атрических школ. Например, в МКБ - 10 она и вовсе обойде­на. Но в традиционном понимании по-прежнему выделяют неорганические расстройства непсихотического уровня. К ним относят психогении (кроме реактивных психозов), деком­пенсации у психопатов и неврозы. Кроме того, пограничная психопатология включает целый букет неврозоподобных со­стояний неясного происхождения. Они и являются предметом дифференциальной диагностики, прежде всего с целью отгра­ничения процессуального заболевания.

Причинностный аспект большинства непсихотических расстройств определяет их диагностику. Так, для психогений он является прямым и основным, отражается в названии забо­леваний, "звучит" в фабуле переживаний.

Психогенные стрессы выступают в качестве триггера и для большинства декомпенсаций у психопатов. Но здесь веду­щую роль играют конституционально усиленные или ослаб­ленные естественные побуждения (агрессивно-оборонитель­ные, пищевые, сексуальные), а также недостаточность конт­роля "я" за инстинктивной деятельностью. Провоцирующим

59

фоном могут служить пубертатный и инволюционный пери­оды, травмы, всевозможные токсико- и соматогении. Пере­численные моменты плюс личностные характеристики психо­патов (тотальность, стабильность, наследственная обуслов­ленность), чреваты дезадаптациями у них. Подчас, это форми­рует и их общественную роль (маргиналы и радикалы).

К отдельной группе психопатов относятся личности с т.н. сексуально-перверзными расстройствами или парафилиями. Таковые субъекты склонны к преступлениям против половой неприкосновенности и половой свободы, в отличие от эндо­генных больных, которые очень редко обнаруживают подоб­ные тенденции в силу присущей им ангедонии. Экскульпация (exculpatio - лат. признание невменяемости) "сексуальных маньяков" - психопатов крайне нежелательна, т.к. эти преступники находятся "внутри" конвенционального поля (понимают наказуемость деяния) и страшатся помещения в пенитенциарные учреждения из-за известного к ним отноше­ния в уголовной среде. С другой стороны, применение к дан­ным правонарушителям мер медицинского характера мало­эффективно, поскольку сексуальная поведенческая патология проявляется только в специфических ситуациях, не коррели­рует с психопатологией и не корригируется изоляцией в пси­хиатрических стационарах.

Наибольшие проблемы и разночтения возникают в пони­мании психопатологии и причинности неврозов.

Не углубляясь в анализ вопроса и не вдаваясь в поле­мику, отмечу, что мне более всего импонирует психоаналити­ческая трактовка каузальности этих расстройств. Она сводит­ся к заблокированной сексуальности, ее нереализованности и проблематичности. Часто причинность невроза не осознается в т.ч. самим пациентом (пациенткой). Детерминация его (нев­роза) может восходить к специфическим психотравмиру-ющим ситуациям детского возраста или к скрытой гомосек­суальной ориентации, мужской и женской.

Сексуальная фрустрация и сексуальный блок сопряжены

60

с диффузной напряженностью. Она вызывает безотчетную тревогу, предметные страхи и обсессивные явления.

Невроз - это всегда срыв адаптации, психологическая защита в сверх напряженной (гиперкомпенсаторной) форме, попытки восстановить механизмы приспособления и противо­действия болезненным переживаниям, например, в виде де-фензивных (defensive - фр. оборона) ритуалов и специфичных "индульгентных" запретов.

Невротик не способен полноценно нести ответственность и противостоять трудностям взрослой жизни. Последние не оставляют ему другой возможности, как регрессировать в точки травматической фиксации (и половой самоидентифика­ции) возраста инфантильности. Соответствующее симптомо-образование всегда связано с этим возрастным периодом.

(В качестве отступления - забавный пример ранней глу­бинной фиксации: американский астронавт Нейл Армстронг в детстве случайно стал свидетелем любовных игр супружеской пары по фамилии Люсински. Муж склонял жену к оральному сексу, а та категорически отказывалась: "Соглашусь на это безобразие не раньше, чем человек побывает на луне...". 21 июля 1969 года, когда взору Армстронга открылись фантас­тические лунные пейзажи, тот неожиданно для себя пробор­мотал: "Good luck, Mr Lucinsky!").

Типичные жалобы невротика обычно увязаны с опас­ностью для жизни, здоровья, благополучия больного и его близких. Для невротика не характерен психический эксгиби­ционизм. Обсуждение с психиатром (психотерапевтом, психо­логом) интимных сторон жизни и сексуальных проблем (даже по телефону) для него всегда потрясение, шок.

Наконец, невротик никогда не уходит из общепринятой речи и смыслов. Ему присуща сохранность семантических полей и "нашей" логики, хотя он и склонен наполнять ее "магическим" (ритуальным) содержанием.

Шизофреник изначально исключен из конвенциональной семантики и логики.

61

Например, пациент-шизофреник, "выступая" в небольшой аудитории знакомых лиц, с пафосом обращается к слушателям: "Дорогие соотечественники!...".

Подобная высокопарность не есть эпатаж, не "игра" на публику, но элементарное непонимание ситуации и обще­принятых условностей (пациент социально некомпетентен).

Больные шизофренией достаточно обнажены, могут без смущения (но и без демонстративной нарочитости) обсуждать с врачом интимные подробности личной жизни.

Специфика астенических личностных отклонений при шизофрении была определена Эрнстом Кречмером как "эмо-ционально-гиперэстетическая слабость". Для нее свойственно причудливое сочетание гиперэстетических черт (мимозопо-добность, избыток чувств и сентиментальности) с анэсте-тическими элементами (равнодушие, вялость, аффективная тупость). Э.Кречмер подобную комбинацию полярных при­знаков у одного лица (шизоида) называл "психэстетической пропорцией" темперамента. Чаще всего ее он находил у пре-психотических личностей, позже ставших душевнобольными.

В дебюте заболевания характерологические астенические симптомы превращаются в процессуальные неврозоподобные.

Для шизофреника в этот период характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, путаницу и "параллельное" течение мыслей, страх "сойти с ума". Его тревожат беспри­чинно возникшие чуждость, многозначность и непонятность мира (дереализация). Крайне тягостны ощущения чужого и бесчувственного тела (деперсонализация), внутренний дис­комфорт, собственная неловкость и, якобы, повышенное вни­мание к его особе посторонних людей.

Шизофреники в начале процесса часто демонстрируют псевдодоступность, синтонность (регрессивную). Но при этом их речь характеризуется монологичностью, безадресностью, отсутствием потребности в собеседнике и его эмоциональном отреагировании (т.е. аффективном резонансе). Часто больные склонны к графомании - написанию груды дневников, по­дробных самоанализов. На это легко покупаются психологи,

62

психотерапевты и психоаналитики, которые пытаются "ана­лизировать" вместе с больным возникшие проблемы. Здесь, по-видимому, упускается из виду то, что оценки больных несут в себе "иной" смысл и "другую" логику.

Дереализационно-деперсонализационный синдром зани­мает свое место в круге неврозоподобных состояний. С этим сложно согласиться, т.к. практика подсказывает, что не быва­ет деперсонализации вне рамок специфической депрессии. Игнорировать данный факт - все равно, что не учитывать для больного высокий суицидальный риск. Связь деперсонализа­ции с дистимическим аффектом наглядно видна из ее одно­родности с т.н. anaesthesia dolorosa psychica, которая является вариантом депрессии (Ю.Л.Нуллер).

Другие неврозоподобные расстройства (при обязатель­ном исключении органических знаков) в рамках шизофрени­ческой болезни укладываются в клинику доманифестных проявлений процесса (вегетососудистые кризы, астенические, астено-ипохондрические, сенесто-ипохондрические и тревож­ные расстройства, стертые аффективные - гипоманиакальные и субдепрессивные - колебания, нерезкие паранойяльные явления), а также в картины ремиссионных, межприступных расстройств - тех же самых, но на фоне эмоционального оскудения разной степени и психопатоподобного поведения.

Однако в большинстве своем, неврозоподобные рас­стройства при эндогенном процессе выступают в качестве основных в клинике т.н. малопрогредиентной шизофрении.

Другие ее названия - латентная шизофрения (Э.Блейлер 1911 г. - форма без психотической симптоматики, плохо отличимая от шизоидной конституциональной аномалии), вялотекущая, мягкая, непсихотическая, рудиментарная и пр.

В целом, вопрос достаточно изучен и освещен в литера­туре. Интересующихся можно отослать к упомянутой моно­графии под ред. А.Б.Смулевича "Шизофрения и расстройства шизофренического спектра", где в разделе о вялотекущем варианте болезни автор всесторонне анализирует проблему со

63

времен А.В.Снежневского и до сегодняшних. Кроме того, можно отметить, что проблема вялопротекающей шизофре­нии - один из самых болезненных вопросов "психиатрии течения". Он связан с малообоснованным "размыванием" гра­ниц шизофренической болезни ("паншизофрения"), с погло­щением ею многих форм пограничной психопатологии, с упреками в адрес отечественных психиатров со стороны других национальных психиатрических школ, в т.ч. претензи­ями политического характера. [По моему мнению, проблема носила не клинический, а правовой характер. Она была связа­на с антидемократическими законами, предусматривавшими уголовную ответственность за ненасильственные антирежим­ные действия (за т.н. "антисоветскую деятельность"), к кото­рым были склонны некоторые шизофреники - "диссиденты"].

Возвращаясь к клиническим особенностям малопрогре-диентной шизофрении, можно просто перечислить их основ­ные проявления: о деперсонализационных расстройствах в т.ч. и при "вялой" шизофрении сказано выше. О паранойяль­ных явлениях при данном варианте - см. далее с поправкой на длительное и также "вялое" течение. В целом же стереотип развития малопрогредиентной шизофрении можно разделить на этапы: 1) латентный, 2) активный (с непрерывным или со стертым приступообразным течением) и 3) стабилизационный этап (с редукцией имевшихся психопродуктивных симптомов и компенсацией нерезких личностных изменений).

По форме преобладающих расстройств малопрогредиент-ная шизофрения делится на таковую с явлениями навязчивос­ти, с превалированием ипохондрических (в т.ч. обсессивных, сверхценных ипохондрических и сенесто-ипохондрических) расстройств; с истероформными расстройствами ("махровый" тип истерических явлений всегда вызывает предположения о наличии эндогенного процесса), с упоминавшимися деперсо-нализационными нарушениями и с аффективными расстрой­ствами. Последние, в гипоманиакальном варианте, предстают в виде односторонне-ригидной активности с гиперсоциаль-

64

ностью, элементами регрессивной синтонности и со сверхцен­ными увлечениями. В субдепрессивном варианте это сомати-зированные, т.н. "ларвированные" депрессии, либо повышен­ная восприимчивость к любым психогениям - в т.ч. нозологи-чески спорная "эндореактивная дистимия" Г.Вайтбрехта.

Наконец, встречается бедная симптомами вялотекущая шизофрения - ее "простой вариант", с нерезкой негативной симптоматикой.

Все варианты малопрогредиентной шизофрении отлича­ются медленным течением, постепенными изменениями лич­ности, никогда не доходящими до грубого эмоционального опустошения и значительного интеллектуального снижения, а также сохраняющимися возможностями личностной и соци­альной компенсации.

Следует сказать особо, что после квалификации неврозо-подобных явлений в качестве симптомов шизофренического заболевания дальнейшая курация пациента непременно долж­на находиться в компетенции или, как минимум, под контро­лем психиатра.

В конце главы еще несколько слов об одном типичном симптомокомплексе, традиционно относимом к кругу невро­тических и неврозоподобных. Речь идет о расстройствах сна неорганической природы. Это - эмоционально обусловлен­ные нарушения количества и качества сна (инсомния, гипо- и гиперсомния), а также десинхронизация цикла "сон - бодрст­вование". Для шизофренической болезни наибольшее значе­ние имеет симптом под названием "агрипния" (дословно с греч. - "бессонница"). Обычно и наиболее правильно этим термином обозначают специфическую "потерю чувства сна" ("искажение" его). Т.е. больной, по всем признакам спавший ночью, утром утверждает, что "не сомкнул глаз". Указанное расстройство бывает крайне тягостным и считается достаточ­но серьезным, т.к. не относится к неврозоподобным, а являет­ся ранним признаком возникновения, либо сохранения психо­тического состояния - депрессивного или бредового.

65