Глава 5

Шизофрения и психоанализ.

На всей истории психиатрии "соматикам" от психопато­логии противостояли "психики". Причем, на донаучном и, возможно, на ультрасовременном этапах "психиками" были и остаются многие ученые мужи религиозного толка. Научный (по другим оценкам - "антинаучный") период разработок концепций психогенного происхождения шизофренической болезни определялся, главным образом, теориями психо­аналитического, экзистенциалистского и психодинамического толка.

Что касается психоанализа, то сам его автор, Зигмунд Фрейд, неоднократно говорил и писал о своем непонимании, почти враждебном отношении к пациентам с dementia praecox. Их страдания и поведение, как правило, не находили объяснений в его психологических схемах и построениях. Не стала исключением и довольно неудачная разработка З.Фрей­дом понятия "парафрения". Что же до использования методов психоанализа в лечении шизофрении, то в этом его автор вообще не видел толку. Впрочем, картины шизофренической болезни поставляли создателю психоаналитического учения огромный клинический материал, и с ним нельзя было не считаться. Еще будучи учеником Шарко, Фрейд стремился прояснить суть психозов при "раннем слабоумии" с помощью психологического анализа (еще не "психоанализа"), открыв при этом "вытеснение в подсознание". Позже, в тексте, опуб­ликованном под названием "Судья Шребер", Фрейд изложил психоаналитическую теорию паранойи (понимая ее сродство с dementia praecox), интерпретируя бред преследования как результат проекции бессознательной гомосексуальности.

(Справедливости ради все же следует напомнить, что Э.Крепелин еще раньше увязывал природу dementia praecox с "аутоинтоксикацией субстанциями полового происхожде­ния", либо с другими сексуальными расстройствами и извра-

18

щениями. Например, с отмеченным им предпочтением боль­ных к онанизму против естественного влечения к противо­положному полу и почти полной фригидности в любви).

Фрейд еще не раз касался роли сексуальности, либидо и т.п. применительно к "раннему слабоумию". Так, он писал, что "dementia praecox" разрушает способность сексуального переноса любви к объекту; что при ней имеет место отрешен­ность от либидо, или что аутоэротизм (понятие родственное "аутизму") является источником бреда величия и т.д.

Приведу одно веское суждение. К.Ясперс в своей фунда­ментальной "Общей психопатологии", написанной кстати при идейной поддержке З.Фрейда, весьма критично отзывается об учении последнего, приводя в частности такие доводы: "Фак­тически Фрейд занимался понимающей психологией, а вовсе не причинным объяснением (как ему казалось)...". И далее, применительно к dementia praecox: "...в связи с Фрейдом речь должна идти не о понимании..., а о "фиктивном понимании" ("как бы понимании") внесознательных связей" (объяснение элементов бредового содержания). Наконец, еще такой тезис: "Один из изъянов фрейдовского учения состоит в том, что превращение понятных связей в теорию снижает уровень понимания, излишне упрощает его... Упрощенность фрейдов­ского понимания проявляется в его вере, согласно которой все психические феномены понятным образом возводятся к сек­суальности... Писания многих его последователей нестерпимо раздражают именно этой тенденцией к упрощению...".

(Критики и оппоненты Фрейда обвиняли его в "пан-сексуализме". Русский писатель В.Набоков однажды назвал все это "либидобелибердой". Но главный недостаток науч­ного мышления автора психоанализа состоит в том, что он часто выдавал вероятностные аргументы и чересчур смелые предположения за строгие доказательства и не подлежащие пересмотру аксиомы).

Несколько замечаний, касающихся Э.Блейлера, автора термина "шизофрения". Отечественная психиатрия в совет-

19

ские времена, исходя из идеологических установок, старалась не увязывать имя Блейлера с Фрейдом и психоанализом. Но для остального мира эта связь была очевидной. Знаменитый текст о "группе схизофрений", опубликованный для руковод­ства Ашаффенбурга в 1911 г., уже являет собой приложение психоанализа к изучению dementia praecox и превращению ее в "шизофрению". Причем, этот "неологизм" (по выражению Жана Гаррабе) Блейлер изобрел, чтобы обозначить отличие своей концепции от концепции Э.Крепелина, прежде всего, избавив название заболевания от вовсе не обязательной для него "деменции". Одновременно, в новом названии болезни Блейлер использовал греческий корень немецкого слова Spaltung (расщепление, схизис), которое он относил к основ­ным расстройствам. Наконец, другое основное расстройство при данном заболевании - аутизм - Блейлер прямо называет понятием, аналогичным по своему происхождению фрейдов­скому аутоэротизму. Приверженность психоанализу у Блейле­ра звучит и в его популярном высказывании о том, что терапия шизофрении (по-видимому, психотерапия - И.Л.) представляет собой наиболее благодарную для врача задачу, если только он не склонен неправомерно приписывать естественное излечение своим мероприятиям. (Здесь Блейлер настроен гораздо оптимистичнее Фрейда).

Другой известный последователь Фрейда и ученик Блей­лера, Карл Густав Юнг интересен прежде всего, тем, что смог в шизофренических психозах увидеть не трансформирован­ные либидо и аутоэротизм, а общее для них фундаментальное расстройство отношений с внешним миром. Его он называл "имаго", "архетип", "коллективным бессознательным" и объяснял воскрешением в коллективной памяти архаичных образов. Шизофрения, по мнению К.Юнга, есть форма психи­ческой жизни, характеризующаяся преобладанием подобных архетипов. Некоторое сходство этих взглядов К.Юнга с фило­генетическими подходами в современной психопатологии роднит их с понятием о популяционной целесообразности

20

шизофренических расстройств в целом.

Большой вклад в продолжение и развитие психоанали­тического подхода при изучении шизофрении внес француз Жак Лакан. Последний, благодаря заимствованию понятий из структурной лингвистики, анализируя основной клинический феномен в семиотике эндогенных психозов - речевые рас­стройства, - сблизил учение Фрейда со стуктурализмом.

Прочие психоаналитики, т.е. ученики и последователи Фрейда, в основном пошли намного дальше своего Учителя и проигнорировали Его понимание того факта, что шизофрени­ческие расстройства характеризуются, прежде всего, отчуж­денностью и психологической невыводимостью. Они, т.е. психоаналитики, попытались соединить толкование шизофре­нической болезни и запутанные "научные сказки" (по опреде­лению Краффта-Эбинга), в которых используются понятия, напоминающие термины средневековых "тайных наук". К примеру, фрейдисты бред и галлюцинации выводили и выво­дят из конфликтов "я" с бессознательным началом и с "супер-эго". Не удивительно, что многие из психиатров считают при­менение психоанализа к "большой" психиатрии совершенной фантасмагорией и родом психиатрической астрологии.

Однако было бы неправильно истолковывать весь психо­анализ как мифотворчество и сборник "сказок", учитывая его колоссальную роль в развитии пограничной психиатрии, пси­хологии, философии, истории, социологии, других политичес­ких наук и пр. Точно также было бы неправильным вступать в бесплодную полемику с последователями учения З.Фрейда.

Впрочем, многие из психоаналитиков вовсе не игнориро­вали общепринятые мнения и понятия из психиатрической практики. Например, Абрахам Брилл, которого считают родо­начальником психоанализа в США, в лекциях по психоана­литической психиатрии свое представление о причинности шизофрении ограничивал констатацией шизоидного типа конституции по Э.Кречмеру и тем, что данный тип предрас­положен к возникновению шизофренического процесса. Но

21

там же им был сделан упор на то, что психогенез психозов подобен психогенезу неврозов, т.е. каждая галлюцинация и каждый вид бреда основаны на жизненном опыте пациента. Многие из наших действий остаются бессознательными, но невротические и психотические симптомы представляют их искаженные и символические формы. Таким образом, у А.Брилла психогенез или фактическое содержание фабулы галлюцинаторных и бредовых переживаний отождествлялся с патогенезом психотического расстройства.

Подход, с точки зрения большинства психиатров, доста­точно спорный. Однако тот же Брилл с юмором добавляет, что "...не все проблемы разрешены. У всех психиатров есть возможность стать знаменитыми. Фрейд и Блейлер умерли, и, если вы займетесь решением поставленных ими проблем, то внесете большой вклад в науку...".

Сложно оценить, насколько полно американские психи­атры вняли советам д-ра Брилла, но необходимо отметить, что и по сей день, психиатры-психоаналитики остаются чрез­вычайно дорогим удовольствием состоятельных пациентов-шизофреников и головной болью их родственников.

Психоанализ и причинностная шизофренология пересе­каются, главным образом, в оценке сущности и генезиса рас­стройств круга шизофренных. Во-первых, фрейдизм неоправ­данно гиперболизирует значение естественной подростковой рефлексии. Кроме того, различные психологически-диском­фортные состояния психоаналитиками обычно интерпретиру­ются в качестве патологического оживления детских психо-травмирующих фиксаций. При этом не только навязываются стандартные и умозрительные ("понимающие" - по Ясперсу) модели и схемы, но нередко игнорируются специфичные эндогенно-преморбидные патопсихические феномены - пара­доксальность и неконвенциональность мышления, искажен­ные эмоциональность и мотивации поступков больных, - что и определяет диагностические разночтения.

Другая значимая несостыковка психоаналитических и

22

традиционных психиатрических подходов заключается в не­состоятельности представлений о социальной опасности, яко­бы, исходящей от большинства душевнобольных (и подогре­ваемой такими, например, высокохудожественными, но мало­реальными психоаналитическими триллерами, как "Молчание ягнят" или "Основной инстинкт"). Преступность в среде пси­хически больных достоверно ниже преступности в обществе в целом. Количество общественно-опасных деяний, соверша­емых психбольными, как известно, не превышает низких про­центов (только 0,3 - 0,5% лиц, совершивших преступления, признаются невменяемыми). По мнению многих судебных психиатров, частота подобных деликтов по разным регионам вращается вокруг незначительных констант. К тому же она практически не зависит от активности диспансерного наблю­дения и качества поддерживающего лечения.

И немного о соотношении "шизофрения - социальная история": паранойяльные диктаторы (отнюдь, это не всегда были шизофреники) сыграли большую роль в общественно-историческом развитии. Известный период диссиденства также во многом связан с политической оппозиционностью, гиперсоциальностью и реформаторскими идеями лиц, стра­давших шизофренической болезнью. За исключением этих обстоятельств, больные шизофренией почти всегда исполня­ют функции изолированных социально-конформных субъек­тов, в принципе неспособных к объединению в какую-либо "организацию". Социальный смысл можно увидеть разве что в "асоциальном" образе жизни многих пациентов, которые в силу болезни пускаются в шизофренический "дрейф", попол­няя собой ряды бомжей и "подснежников" (трупы бродяг, обнаруживаемые по весне). По разным оценкам, в странах со слаборазвитой системой социальной защиты и в тех развитых государствах, где склонны гиперболизировать права и свобо­ды душевнобольных (не без влияния идей "антипсихиатрии"), наряду с алкоголиками и наркоманами, до трети бездомных лиц составляют граждане - больные шизофренией.

23