Глава 47

Лечение шизофрении. Фармакотерапия и соци­альная поддержка: призраки и приоритеты.

Последовательный анализ сущности и генеза конкретной нозологической единицы, в т.ч. шизофренического процесса, не может считаться вполне завершенным без отражения в нем наиболее оправданных методов и способов лечения болезни.

Один из главных мифов современной психиатрии, внед­ренный в умы пациентов, их окружения и общества в целом, состоит в культивировании идеи о тождестве понятий "лече­ние" шизофрении и ее "фармакотерапия" (психофармакотера­пия). Врачи (психиатры) в большинстве своем, по-видимому, относятся "философски" к подобной несуразности, подразде­ляя факторы лечебного воздействия на "основные" и "второ­степенные". Иные коллеги пренебрегают "несущественными" на их взгляд вещами по убеждению, либо, что намного хуже, из меркантильных соображений. В любом случае, медикамен­тозная терапия, даже не "комплексная", превалирует в лече­нии эндогенных процессов и, можно сказать, "празднует по­беду". Но не Пиррову ли? Не над здравым ли смыслом?!...

Впрочем, "мода" и "погода" внутри психиатрии делается (диктуется) комплексом под названием "психофармакология", посредством тиражирования ее реалий и фантомов. Первые из них не столь демоничны, т.к. не выходят за пределы поиска заинтересованных нейрохимических структур и механизмов антипсихотического эффекта лекарственного воздействия. Например, связывания дофаминовых, серотониновых и проч. рецепторов головного мозга нейролептиками или изучения медиаторного реаптейка (обратного захвата) антидепрессан­тами. Но вторые (фантомы) играют поистине зловещую роль.

Прежде всего, сознательно подменяются понятия "при­чинность психозов" и "нейрохимические механизмы психоти­ческого реагирования". Это, отнюдь не тождество, влечет низ­ведение клинической психиатрии до перечня "стандартных" психопатологических синдромов, в лучшем случае - феноме­нов, с определением "алгоритмов" (шаблонов) их устранения

212

(т.н. "лечения"). Оно проводится с помощью утвержденного, подчас, в приказном порядке, набора психотропных средств. Именно таким способом реализуется главная составляющая психофармакологии - рыночная, а нередко и мафиозная.

Однако процесс лечения (пользования) душевнобольных необходимо включает организацию сетей психосоциальной поддержки. Это комплексное и популярное во многих странах понятие требует расшифровки и пояснений для Российских психиатров, не всегда осознающих права психически больных людей и не учитывающих их роль в гражданском обществе.

Душевная болезнь при всем тождестве ее патогенеза и патофизиологии (см. главу 35) искажает ни нейрофизиологию больного, а его психику, которая "...не превращается в гиппо­потама". Ущербная психическая активность душевнобольного не может не повлечь деформацию сети его социального функ­ционирования, т.е. семейных связей, трудовой деятельности, общения в кругу коллег, друзей и т.д. "Потери" или обедне­ние "сетей" начинается с момента попадания больного в психиатрический стационар. Вот почему этому всегда проти­вятся близкие пациента, инстинктивно понимающие неиз­бежность негативных социальных последствий для своего родственника. Самый большой и непоправимый урон может нанести распад основной социальной "ячейки" или "узла" -семьи. Именно с этим многие психиатры увязывают возник­новение у шизофреников т.н. "синдрома психического руини-рования". Но по выходе из острого психотического состояния, даже с минимальными дефицитарными последствиями и сохраненной поддержкой внутри семьи, больной шизофрени­ей обязательно столкнется с проблемами интерперсонального общения в своем ближайшем окружении, а члены последнего - с проявлениями его (больного) социальной некомпетент­ности. И здесь невозможно обойтись без квалифицированной помощи пациенту со стороны психолога, психотерапевта, со­циального работника и специалиста МСЭК.

Не надо объяснять, что без налаженной работы в узловых

213

точках "сетей" социальной поддержки любая стационарная и амбулаторная психофармакотерапия просто-напросто обрече­на на провал. Непонятно лишь, почему в России ведение проблем социальной реадаптации душевнобольных взвалено (видимо, по бедности) на плечи психдиспансеров с их мизер­ными возможностями. Во всех цивилизованных странах эти вопросы находятся в компетенции систем социальной защиты и для их решения создаются специализированные службы.

Еще одно призрачное свидетельство эффективного лекар­ственного воздействия на шизофреническую болезнь выстро­ено из песка элементарного обмана (иногда - во спасение) больного и его родственников об обязательном наступлении "выздоровления" (улучшения) вслед за "активным" лечением. Здесь в равной степени правы и Блейлер, предостерегавший от неправомерного приписывания врачу заслуг в естествен­ном выздоровлении пациента, и С.Н.Мосолов, подметивший "экономичность" и "эффективность" госпитализации без на­значения современных нейролептиков. Понятно, что во всех таких случаях речь идет о спонтанных ремиссиях, часто на­блюдаемых у недавно заболевших пациентов или у больных с приступообразным течением болезни.

Возможно, вполне невинно выглядит желание "присво­ить" первую естественную ремиссию, выдать ее за врачебное достижение ("снять сливки"). Плохо, если это делается шу­лерским путем с извлечением конкретных дивидендов.

Главный же фантом психофармакологического монстра зиждется, как и прежде, на неизбывной вере больных, их род­ственников и (даже!) врачей в то, что "рано или поздно" будет найдено "основное звено" этиопатогенеза процессуального заболевания, его "материальный субстрат", и тогда откроется перспектива создания лекарственного средства (панацеи) для лечения самого распространенного душевного недуга...

На самом же деле, приоритетом врачевания шизофрении служит максимальная социализация больного, его интеграция в общество, но без ущерба для такового. Для этого требуется

214

активный лечебный (терапевтический) этап (стационарный, амбулаторный, сугубо индивидуальный) и комплекс реадап-тационных мер. Здесь лекарственная составляющая играет важную, но совсем не определяющую роль.

На этапе интенсивной терапии она ограничивается купи­рованием острых психотических состояний, чреватых прогре-диентностью процесса, опасных для соматического здоровья пациента и дезорганизующих его поведение. Впрочем, здесь нет полной ясности в корреляции протрагированного течения психоза и его ослабоумливающей роли.

Поддерживающая медикаментозная терапия служит целям смягчения резидуальных (остаточных) расстройств и перехода к процессу реадаптации. Медикаментозная терапия в "поддерживающих" дозах, помимо того, способна устранить неврозоподобную субпсихотическую симптоматику, домани-фестную и ремиссионную, предотвратить, по мнению некото­рых, рецидивы и экзацербацию процесса. Здесь исключитель­но важным является знание нюансов фармакологического воз­действия всего спектра психотропных средств - нейролепти­ков и антидепрессантов, нормотимиков и транквилизаторов, психостимуляторов и анксиолитиков, гипнотиков и ноотро-пов, вегетотоников и корректоров побочных реакций и т.д. Но профессионализм психиатров ни коим образом не измеряется знанием, даже самым академическим, психофармакологии и нейрохимии психотропных средств. Мерилом терапевтичес­кой квалификации психиатра служит его способность тонкого улавливания всей феноменологии дискомфортного (чаще -неврозоподобного) и дезорганизующего (обычно - психоти­ческого) состояний с назначением адекватной лекарственной терапии, подобранной сообразно наличию психопатологичес­ких "мишеней" и переносимости медикаментов. Целью данной терапии служит не абстрактное "лечение" шизофре­нии, а вполне конкретная задача обеспечения перехода к этапу социальной реадаптации больного.

Упомянутая сеть адаптационной поддержки (в семейном

215

"узле", в группе, "клубе") способна минимизировать амбула­торное использование медикаментов, т.е. перейти на сугубо "поддерживающий" его уровень. Преимущественной задачей психиатра на этом на этапе становится "смягчение" почти неизбежных "хвостов" перенесенного психоза. Чаще они про­являются в форме астенических (астено-ипохондрических) и аффективных (циклотимоподобных) расстройств непсихоти­ческого уровня, а также всей гаммой личностных выпадений, присущих ремиссионному (дефектному) статусу пациента.

Полезно знать, что термин "непсихотический" в качестве градации уровня психических отклонений периода становле­ния ремиссий может быть двойственным. Отражая синдромо-таксис процесса и его положительную динамику, он опасен недооценкой постпсихотических, прежде всего, аффективных расстройств. Состояние больного в виде гипертимии с нале­том экзальтации после перенесенного психоза (приступа, шуба) считается оптимальным для проведения комплекса ре-адаптационных мер. Но его очень сложно отличить от сме­шанного аффективного состояния, нередко возникающего в тот же период формирования ремиссии. При этом смешанный аффект в своей субдепрессивной части не без влияния всякого рода психогений может принять форму витального (эндореак-тивного) расстройства и окончиться суицидом. Post factum эти действия погибшего неверно и для "защиты" врача могут квалифицироваться как субъективная "утрированно-критичес­кая" оценка больным изменившегося социального статуса. Но знание нюансов течения болезни вкупе с адекватной фармако-профилактикой (антидепрессанты-седатики, дюрантные пре­параты и др.) способно предотвратить осложнения подобного рода. В целом же, медикаментозная терапия имеет цель до­вести больного до оптимального уровня качества жизни с сохранением адекватной социальной активности. Она, в свою очередь, измеряется восполнением "сети" функционирования новыми социальными связями (персоналиями), что и является истинным приоритетом лечения больных шизофренией.

216