Глава 41

Дихотомия "экзогенный — эндогенный" при других психозах.

Концептуальность содержания дихотомии "экзогенный -эндогенный" требует уточнения не только с целью последу­ющего толкования причинности шизофрении, но и для харак­теристик других основных психиатрических нозологии.

Как уже было сказано, недостаточно дифференцирован­ный клинико-психопатологический анализ аффективных рас­стройств приводит к необоснованному объединению шизо­френии и циркулярного психоза в одну эндогенную болезнь, без учета различий клиники, природы и исхода обоих забо­леваний.

Предпринятое школой А.В.Снежневского терминологи­ческое новшество в отношении квалификации эпилептичес­кой болезни в качестве "эндогенно-органического" заболева­ния также нельзя назвать ни удачным, ни целесообразным. (Обозначение эпилепсии как "эндогенно-органического" за­болевания приведено в "Руководстве по психиатрии" под ред. А.В.Снежневского, вышедшем в 1983 г. В "Руководстве по психиатрии" за 1999 г., редактированном А.С.Тигановым, трактовка эпилепсии осталась прежней). Такая квалификация может привести лишь к путанице и смешению понятий.

Вводить определение "эндогенно-органическое" заболе­вание в данном случае то же самое, что не делать различий между пароксизмами при эпилепсии и эпилептиформными припадками при других поражениях головного мозга.

Между тем, судорожные синдромы из всех позитивных психопатологических расстройств обладают минимальной но-зоспецифичностью. Для диагностических уточнений гораздо более ценны бессудорожные эквиваленты и эпилептические характерологические изменения. При всем при этом, "эндо-генность" эпилептического процесса не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют популяционные константы, т.е. ста­бильная частота выявляемое™ болезни в популяциях - около 0.63 % - а также популяционная целесообразность эпилепто-

172

идной патопсихологической конституции. На эту тему есть большой патографический материал (биографии выдающихся эпилептиков - Александра Македонского, Ганнибала, Цезаря, Магомета, Нострадамуса, Ивана Грозного, Петра Первого, Наполеона, Ф.М.Достоевского и др.).

Маркерами же "эндогенного" эпилептического заболева­ния или той эпилепсии, которая когда-то называлась "генуин-ной", являются такие однозначные психопатологический и патопсихологический феномены, как "концентрическое сла­боумие" (И.Ф.Случевский) и "эпилептический оптимизм".

Еще более пристального и принципиального анализа с позиции дихотомии "экзогенный - эндогенный" требует психопатология позднего возраста, в частности, сенильные и сосудистые психозы.

В "Руководстве по психиатрии" под ред. А.В.Снежнев-ского они разнесены соответственно по разделам "эндогенно-органические" и "экзогенно-органические" психозы. В "Руко­водстве..." под ред. А.С.Тиганова уже оба вида психозов по­пали в группу "эндогенно-органических". Причем, сенильная деменция растворилась в числе деменции альцгеимеровского типа, а сосудистые заболевания головного мозга разделены на психические расстройства "экзогенного" ряда и "эндоморф-ные", с пометкой "по симптоматике, а не по генезу". Однако обе группы болезней одинаково не возникают по причине внешних вредностей (экзогений). С другой стороны, их кли­ническая симптоматика однозначно обусловлена субстратной основой. Развитие последней связано либо с клеточным старением (сенильная атрофия), либо с разрегулированием в системах гомеостаза (церебросклероз, гипертоническая болезнь). Т.е. в обоих случаях речь идет о "внутреннем" про­исхождении патологии. При этом сами психические заболева­ния обычно не причисляются к эндогенным процессам в тра­диционном понимании и в духе П.-Ю.Мёбиуса.

В этой ситуации, по-видимому, самым правильным было бы, руководствуясь генезом расстройств, поделить все эндо-

173

генные психические заболевания на две разновидности -эндогенно-онтогенетическую и эндогенно-филогенетическую, с вытекающими из названий критериями их различий.

Впрочем, резюмируя данный пассаж, замечу: конспек­тивный анализ - не место для формулирования "концеп­туальной" терминологии, а мой труд далек от претензий на завершение концептуальной истории психиатрии как таковой.

И еще, об адекватных оценках различных психозов с по­зиций феноменологии, теперь в защиту ее: многообразие пси­хотических форм, их неповторимый характер, разумеется, на­много обширнее и богаче самой достоверной каузологии, сво­димой к достаточно жестким схемам, в т.ч. к дихотомии "эк-зогения - эндогения". По большому счету, следование самой совершенной квалификации в общей и частной психопатоло­гии есть степень совершенства ее феноменологии, т.е. измере­ние мастерства и профессионализма клинических психиатров.

Отождествление онтогенеза и суммарного патогенеза болезней компенсации развития или эндогенных (соматичес­ких) заболеваний требует уточнения грани между здоровьем и болезнью. Из тезиса И.В.Давыдовского о болезни как формы приспособления вытекал вывод о возможности провести эту грань только лишь на уровне целостного организма. Отличи­тельным признаком, по-видимому, здесь выступает функцио­нальный критерий - способность, либо ее отсутствие полно­ценного выполнения функций. В психиатрии же, из-за много­мерности понятий "психическое здоровье" и "психическая болезнь" однозначное определение сделать невозможно.

По-прежнему в психопатологии остается далекой от раз­решения проблема нормы, патологии, болезни и психотичес­кого уровня. Нечеткость указанных категорий, к сожалению, сочетается с абсолютизацией соматоза и биологических кри­териев у большинства отечественных психиатрических школ. Им оппонирует абсолютизация психогенеза у ряда психо­динамических школ и направлений. В этом же ряду, т.е. в причинностном качестве, у антипсихиатров стоит социогенез.

174