Глава 39

Понятия "экзогенный" и "эндогенный" в сома­тической медицине и в психиатрии.

Патогенетические механизмы, являясь по существу меха­низмами физиологическими, выступают в форме патологи­ческой разновидности двух основных физиологических состо­яний - стабильности и развития, находящихся, как указыва­лось, в единстве и антагонизме. Соответственно этому пред­ставляется возможным, хотя бы схематически, разделить все многообразие нозологических форм на две группы:

1) болезни стабильности, точнее - нарушения стабиль­ности, и

2) болезни развития, точнее - компенсации развития. Такое деление в принципе, как будет показано ниже,

можно условно отождествить с принятым в психиатрии раз­делением форм психической патологии на экзогенные и эндо­генные заболевания. Соответственно, выделенные группы болезней также будут далее обозначаться как "экзогенные" и "эндогенные".

И здесь я возвращаюсь к высказанной ранее мысли, что тезисное или конспективное, т.е. упрощенное изложение проблемных вопросов, никак не продиктовано намерением упростить проблему как таковую. Тем более - проблему при­чинности шизофренической болезни, линейно увязанную с дефиницией ее "эндогенности".

Виктор Михайлович Морозов, классик отечественной психиатрии, ученый-энциклопедист, не так давно ушедший от нас, относил термины "эндогения" и "экзогения" к понятиям концептуальной истории психиатрии.

Указанные термины, впервые появившись в ботанике, а затем в геологии, лишь в психиатрии приобрели прочное и концептуальное звучание. Это связано с именем немецкого невролога, основателя патографии Пауля-Юлиуса Мёбиуса. В 1883 г. он впервые разделил все нервные и психические заболевания по этиологическому признаку на два вида -экзогенные и эндогенные - и дал им свои определяющие

165

характеристики. В частности, к экзогенным заболеваниям П.­Ю.Мёбиус относил болезни, вызванные органическими ядами (в т.ч. алкоголем), возникшие при- и после инфекций, мета-сифилитические заболевания и др. В отношении эндогенных заболеваний, по мнению П.-Ю.Мёбиуса, существует единст­венное условие - наличие врожденного предрасположения. Кроме того, у больных с эндогенными болезнями часты свое­образные физические уродства - признаки вырождения (не­правильная форма черепа, асимметрия ушей, дефекты нёба, гипоспадия, лишние части, например, шестой палец и т.п.). Как эндогенные заболевания П.-Ю.Мёбиус описал нервность (неврастению), истерию, мигрень, эпилепсию, прогрессивную мышечную атрофию.

К.Ясперс, скупой на похвалы в адрес психиатров, в своей "Общей психопатологии" называет П.-Ю.Мёбиуса "ученым милостью Божьей", тонким наблюдателем, сторонником пси­хологического подхода и противником "мозговой мифоло­гии". Ю.В.Каннабих в "Истории психиатрии", оценивая роль П.-Ю.Мёбиуса, подчеркнул, что тот первым ясно сформули­ровал принцип подразделения всех этиологических факторов на две группы - экзогенные и эндогенные - мысль очень простая, но долго не находившая своего адекватного термина.

Дальнейшая концептуальная история понятий "экзоген­ный" и "эндогенный" связана с именами Э.Крепелина, К.Бон-геффера, КЯсперса, К.Конрада, В.А.Гиляровского и А.В. Снежневского.

В американской психиатрии дихотомии "экзогенный -эндогенный" аналогично более популярное там противопо­ставление психозов на органические и функциональные. Но в европейских странах и в отечественной психиатрии, почерп­нувшей многие идеи из немецкой психопатологии, концеп­туальные термины П.-Ю.Мёбиуса никем не оспариваются и живут самостоятельной жизнью, вне зависимости от того, какое конкретное содержание вкладывают в них разные ис­следователи.

166

Об этом, т.е. о взглядах каждого ученого из вышеобозна­ченного перечня громких имен, можно было бы написать не одну главу. Ограничусь лишь суждением о том, что тема остается открытой, а устойчивое понятие "эндогенный", кроме общего и необязательного представления, мало что до­бавило к какому-либо ясному пониманию причинности шизо­френического процесса.

И здесь вновь необходимо сделать еще одно отступление: до сих пор я приводил разные суждения, подчас спорные и противоположные, по узловым вопросам шизофренологии. Каждое из этих суждений отражало и отражает определенное и устоявшееся мнение, принадлежит конкретной школе, на­правлению, методологии и т.п.

В отличие от них, нижеприведенные идеи, в основном, являются оригинальными и гипотетическими, т.е. требующи­ми подтверждений и оценок. Но, поскольку это далеко выхо­дит за рамки настоящего "конспекта", ограничусь следующей ремаркой: все из предлагаемых далее тезисов представляют собой рабочие гипотезы по проблеме причинности шизофре­нии, доказательность которых строится на принципах их внутренней взаимозависимости и внешней оправданности. Иными словами, гипотетический ранг тезисов может сменить­ся на теоретический лишь в том случае, если они окажутся приемлемыми для понимания сути и причинности шизофре­нической болезни. Напротив, указанный гипотетический уро­вень тезисов останется таковым в случае их бесполезности и обоснованных опровержений.

Теперь - об общих дефинициях в дихотомии "экзогенный - эндогенный".

Вышеназванные болезни нарушения стабильности или экзогенные заболевания - это болезни, возникающие в про­цессе поддержания организмом внутреннего постоянства в условиях патогенного внешнего воздействия.

Болезни компенсации развития или эндогенные заболева­ния, психические и соматические, - это болезни, обусловлен-

167

ные саморазвитием адаптивно-регуляторных систем вплоть до момента, когда данные системы не обеспечивают (в силу недоразвития или завершения каких-то биологических циклов и начала новых, либо вступают в фазу возрастного разрегу­лирования) необходимого уровня поддержания постоянства внутренней среды. При этом заурядные внешние воздействия приобретают патогенный характер.

Так как оба фактора - и внешнее патогенное воздействие (этиология), и уровень компенсации гомеостатическими сис­темами (патогенез) - взаимосвязаны в патологическом про­цессе, то деление заболеваний на указанные две группы, как отмечено, достаточно схематично и условно. Вместе с тем, оно весьма прагматично по двум причинам. Во-первых, таким образом можно обойти схоластическое противопоставление двух подходов к причинности в медицине - монокаузализма и кондиционализма (сущность обоих подходов определена их названиями). Во-вторых, благодаря такому делению, понятия "эндогенный" и "экзогенный", используемые в психиатрии, экстраполируются на уровень общепатологических категорий и получают доказательное значение.

В качестве резюме настоящей главы хочу еще раз под­черкнуть, что дихотомия "экзогенный - эндогенный" в обще­соматической медицине не является ни общепринятой, ни даже гипотетической. Это - всего лишь попытка применить метод доказательной экстраполяции для приемлемого реше­ния проблем причинности в психопатологии. Расширительное толкование фундаментального понятия "эндогенный" с пере­носом его в область соматических нозологии можно рассмат­ривать и в качестве верифицирующего метода. В подобной верификации (в эмпирическом подтверждении) нуждается, например, коррелятивное соотношение патопсихологической категории "социальная некомпетентность" (или "дефектив­ность") и психопатологическое значение биологической кате­гории "недостаточная инстинктивность" при шизофреничес­кой болезни.

168