Глава 31

Шизофрения и феноменология.

До сих пор я отдельно не анализировал такое понятие, как "феномены" в психопатологии и патопсихологии.

После изложения, хотя и краткого, основных клиничес­ких проявлений шизофрении можно попытаться осветить и этот не менее запутанный вопрос.

Термин "феномен" (греч. phainomenon - необычное явле­ние) в философском значении слова был применен Гегелем для обозначения проявлений "духа" в истории и сознании.

В психиатрии из понятия "феномен", т.е. "необычные" психические состояния или расстройства, родилось целое научное направление - феноменологическое, которое базиро­валось на экзистенциальной философии Эдмунда Гуссерля. Его (направления) постулатами принято считать непознава­емость сущности и закономерностей протекания психических (душевных) болезней (принцип "эпохе" - греч. воздержание от суждений), отрицание возможностей выделения нозологи­ческих единиц в психопатологии и апеллирование к неповто­римости психозов у разных больных. Инструментальная сторона феноменологии - чисто эмпирический метод иссле­дования, возможный только благодаря информации, поступа­ющей от больного.

Понятно, что подобные характеристики феноменологи­ческого подхода вызывали яростную критику психиатров -"материалистов", эпигонов и апологетов соматоцеребральной основы шизофренического процесса. Психиатры - "синдро-мологи" относились и относятся к "феноменологам" более лояльно, что объясняется их меньшей приверженностью к субстратной и локальной привязке психических расстройств.

Все чаще в публикациях по психиатрии термины "симп­томы" и "синдромы" отождествляются с понятием "психо­патологические феномены". В крайнем варианте это означает упрощение и редукцию психических расстройств до перечня наблюдаемых симптомов, а также малообоснованное описа-

132

ние различных сторон жизни пациентов в терминах болезни. Применительно к шизофрении, феноменологические подходы грешат склонностью к не всегда внятным и малообязатель­ным констатациям "переслаивания" оценочных и поведенчес­ких мотивов у больных, из-за чего, якобы, к ним невозможно пробиться логически. Выявление "расщепленных слоев" (без уяснения причин и механизмов их образования) по мнению психотерапевтов-феноменологов вполне достаточно для ле­чебного (интимно-психотерапевтического) воздействия.

Более чем настораживает и наивная вера, тем паче убеж­денность многих психотерапевтов в безупречной чистоте по­мыслов лечебного воздействия "словом" на душу стражду-ющего пациента в случаях расстройств в непсихотичесих границах. Как факт, зиждется она (убежденность) на "бес­спорном" преимуществе психотерапии перед "химией". Но пока еще никто не развеял опасений, что больной, "исцелен­ный" от невротических или неврозоподобных нарушений (которые всегда выстроены по механизмам "психологической защиты") посредством психотерапевтических (в т.ч. и "фено­менологических") приемов, в результате не окажется без­защитным перед прогредиентным процессом. И чреват он катастрофальным "руинированием"...

Но проблема обнаруживается не столько в "прикладном" значении феноменологии, сколько в ее методологии.

Феноменологический подход в качестве интеграции дис­курса и интуиции в критическую онтологию познания пред­полагает очищение от всех теорий и гипотез, от всех квази­научных представлений, заслоняющих первозданную природу вещей. Подобная "феноменологическая редукция" возможна лишь при наличии "чистой души" и высокой эмпатии иссле­дователя, его умения найти, постичь, а не "построить" что-либо. "Незамутненные" цель и ценность феноменологии со­стоят в стремлении уловить инвариантность (независимость) варьируемых признаков, в "кристаллизации" формы предмета и "герменевтики" (истолкования) его скрытых смыслов...

133

В переводе с высокопарного языка феноменологической посвященности, "дабы не принимать солому слов за зерно вещей" (Лейбниц), это означает целостное восприятие (чувст­вование) больного, независящее от скрупулезного подсчета психопатологических знаков, говорящих за то или иное болезненное состояние. Добавлю, что научиться искусству феноменологической квалификации пациента невозможно "по учебникам", без общения с больными в процессе повсе­дневной практики. Требуется для этого две вещи - квалифи­цированное "натаскивание" (школа) и клинический опыт.

Частный (для психиатрии) метод исследования психо­патологических феноменов, содержащий декларацию их аподиктической (безусловной) субъективности, выстроен из "радикальной" философии Э.Гуссерля. Последняя предпочи­тает феноменологическое "эпохе" объективному миру, заклю­ченному в скобки ("мы не имеем ни значимой для нас науки, ни сущего для нас мира"). Но конкретное преломление иска­ний знаменитого философа в практике диагностики и лечения душевнобольных (в реалии и персоналиях) напоминает рас­хожее изречение о том, что люди обычно понимают цель иначе, чем человек ее указующий... Более того, здесь подхо­дит и точная поговорка Шарля Тайлерана, любившего повто­рять, что "избыток ума равносилен недостатку его".

Область аподиктической очевидности "Я есмь" Гуссер­лем сужена до размеров субъективного самопознания и не простирается далее на естественную уверенность в бытии мира: "Я не могу жить, мыслить и действовать в каком-либо другом мире, не могу познавать в опыте, оценивать такой мир, который не имеет смысла и значимости во мне самом и из меня самого". И еще: "...если я направлю свой взгляд исключительно на саму эту жизнь как на осознание этого мира, то я обретаю себя самого как чистое ego с чистым потоком моих cogitationes". ("Картезианские размышления").

Позже я вернусь к обсуждению философской значимости феноменологического подхода в психиатрии, но сейчас хоте-

134

лось бы оценить его практические смысл и недостатки.

Ранее отмечалось, что семиотика шизофрении строится исключительно на ее феноменологическом симптомокомп-лексе. Объективных (субстратных) признаков, кроме отдель­ных второстепенных, найдено не было и, в общем, быть не могло. Отсюда следует, что все психиатры, имеющие дело с психопатологической реальностью эндогенного процесса, ста­новятся "стихийными феноменологами" даже помимо воли. Тем не менее, осознание данного факта никак не добавляет теоретической ясности в повседневную практику психиатрии.

В значительной мере отказ от всех теорий, гипотез и т.п. продиктован неприемлемостью "физиологической редукции" психических расстройств, т.е. их увязывания с дисфункциями мозга, ЦНС, с "поврежденной" морфологией, гистологией, биохимией или с дезадаптацией организма в целом.

Однако декларируемая самодостаточность феноменоло­гической данности таит в себе "подводные камни" ухода и увода клинической психиатрии от реальности и возможностей выяснения причинности психопатологических явлений. А "правда жизни" нынешних отечественных феноменологов заключена в том, что их съезды, конференции, издательская и прочая деятельность де-факто спонсируется фармацевтичес­кими концернами. Как говорится, благими намерениями...

Уже упоминалось о неприемлемости экзистенциального толкования причинности расстройств круга шизофренных в связи с их мрачной фантастичностью и мистицизмом. По-видимому, также бесполезно чисто описательное изложение страданий конкретного больного (с его слов), которые, воз­можно, "постижимы интуитивно", особенно "в пограничных преображениях внутренних свойств", тем более "на грани жизни и смерти". Но все перечисленное не дает "знания" ни о причинах расстройств у данного пациента, ни о каких бы то ни было способах оказать ему реальную помощь.

Пожалуй, главный проводник идей феноменологии в психиатрии, Карл Ясперс, в своих трудах определился с

135

ответом о позитивной стороне данного направления. В "Общей психопатологии" в разделе о субъективных явлениях больной душевной жизни он подчеркивает, что "...для самих больных существенное значение обычно имеет только содержание (болезненных переживаний). Часто они совер­шенно не сознают, каким именно образом они переживают это содержание; смешивают галлюцинации, псевдогаллюци­нации, иллюзорные представления и т.д., ибо не придают значения умению дифференцировать эти столь несуществен­ные для них вещи". И далее: "...для понимающей психологии содержание всегда существенно, а форма иногда может быть несущественной". Но "...главный интерес феноменологии сосредоточен на форме; что касается содержания, то оно кажется скорее случайным...".

А о "прикладной" стороне феноменологии можно судить по следующим цитатам из того же произведения: "Нам не дано воспринять психический и физический опыт других людей непосредственно; мы можем только пытаться соста­вить о нем представление. Необходим акт эмпатии ("вчувст-вования"), понимания, к которому, в зависимости от обстоя­тельств, можно добавить перечисление внешних признаков психического состояния или условий, при которых возникают те или иные феномены... Основную помощь во всем этом нам окажут рассказы больных о себе (так называемые самоописа­ния), на которые мы можем вызвать их в процессе личных бесед"... И далее: "Никакие формулировки, придуманные психиатром, наблюдавшим за больным со стороны, не заме­нят такого описания".

Таким образом, и этот вывод можно сделать помимо К.Ясперса, если феноменологию измерять с клинической (диагностической, но не терапевтической) точки зрения, то ценность ее (в т.ч. для диагностики и квалификации статуса при шизофренической болезни) связана с красочным, кон­кретным и всеобъемлющим описанием форм психопатологи­ческих явлений - симптомов, синдромов или феноменов.

136