Глава 20

Парафренные синдромы.

Парафренный синдром, парафрения - термины, обознача­ющие клинические картины, в которых фигурируют больные - "властелины мира", "владельцы несметных богатств", "на­следники престолов", "Наполеоны" и т.п. То есть, в массовом сознании и на сленге это - "настоящие сумасшедшие".

Термин "парафрения" ввел в 1907 г. Э.Крепелин, кото­рый так обозначил отдельную нозологическую единицу с характерным преобладанием бреда величия (смысловой пере­вод термина - "отклонение от ума, здравого смысла"). Позже З.Фрейд пытался модернизировать название "парафрения", вкладывая в него одновременно понятия "раннее слабоумие" и "паранойя". Но вследствие повсеместного успеха Блейле-ровской "шизофрении" Фрейд отказался от своей новации.

Нозоспецифичность парафрений невелика: они наблюда­ются при многих психозах - инволюционных, сосудистых, других экзогенно-органических процессах и при шизофрении.

При описании парафрений в качестве самостоятельного заболевания Крепелин выделил четыре ее вида, соответствен­но характера бредообразования и его фабулы: 1) системати­ческая парафрения, 2) фантастическая, 3) конфабуляторная и 4)экспансивная.

В руководствах по психиатрии все разновидности пара-френных состояний изложены достаточно полно, с учетом их преобладания при разных нозологиях.

Патогномоничность парафренного синдрома для шизо­френии заключается не в его содержании - отличном от других характере бреда величия, - но в особенности образова­ния самого состояния. Оно формируется из синдрома Кан-динского-Клерамбо. Его "отрицательный" вариант (тягостное ощущение больного, что "мной управляют") замещается на вариант "положительный" - собственно парафренный син­дром (чувство высвобождения, обновления и обретения влас­ти над окружающим - "я управляю").

83

Специфика синдромальной трансформации параноидного состояния в парафренное традиционно и акцентированно преподносится как один из узловых пунктов становления "психиатрии течения". Но это вовсе не означает, что динами­ка психопатологических состояний в качестве диагности­ческого и дифференциального критериев явилась открытием последних десятилетий.

Подтверждением сказанного служит раздел курса лекций по душевным болезням Валантена Маньяна (Magnan V.,1886), посвященный хроническому бреду с этапным течением. Эти лекции, изданные свыше ста лет назад и лишь недавно пере­веденные на русский язык, сами по себе являются образцом красочного и доходчивого, т.е. высокохудожественного изло­жения материала по психопатологии. В том числе, лекции со­держат яркое описание расстройств, наблюдаемых при шизо­френии, которые В.Маньян называл "психозами у дегене-рантов". Можно только сожалеть о том, что нынешние публи­кации по психиатрии и смежным наукам давно утратили этот живой язык "старых авторов". Но сохранились не только художественный и исторический интерес к произведениям В.Маньяна, но и их практическая ценность.

В частности, автор, основываясь на клинических наблю­дениях, излагает схему развития и смены бредовых состояний (напомню, что термины "бред" и "душевная болезнь" в то время были синонимами): от периода инкубации с интерпре­тациями и иллюзиями, через период бреда преследования с галлюцинациями, болезнь достигает стадии величия и посте­пенно переходит в слабоумие.

В современном понимании можно говорить о синдро-мальном переходе паранойяльного состояния (этапа) в пара­ноидное, становление синдрома Кандинского-Клерамбо и его замещении на синдром парафренный, в свою очередь пере­ходящий в специфическую деменцию.

Подобный стереотип превращения синдромов характерен для средне-прогредиентного непрерывного варианта течения

84

процесса или же для классической параноидной шизофрении. Однако намного чаще встречаются картины острого развития психоза с несколькими наиболее типичными вариантами трансформации тех же синдромов. Обычно - это манифеста­ции шизофренического процесса при шубообразной или, реже, рекуррентной форме болезни.

Конкретно о типе течения заболевания можно достоверно судить лишь катамнестически. При этом, во-первых, учиты­вается частота (в большом проценте случаев отмечается один единственный приступ в течение всей жизни). Во-вторых, определяется характер обострения (в одних случаях - экза-цербация - усложнение, отягощение продуктивной психо­симптоматики, в других случаях наблюдаются "клиширова-ные" приступы с повторяющейся психосимптоматикой). Наконец, обращается внимание на упрощение психотики, ее обеднение, что прогностически менее благоприятно.

Также оцениваются последствия каждого приступа (про-гредиентность, нарастание дефицитарных симптомов или же их компенсация). Кроме того, квалифицируются собственно ремиссионные характеристики: психопатоподобный тип, "нажитая циклотимия", гиперстенический "дефект" по типу "новой жизни", стойкие неврозоподобные (сенесто-ипохонд-рические или истероформные) состояния и др.

Всему этому, как уже отмечено, предшествуют острые психозы. Некоторые авторы оценивают их как "полиморф­ные", видимо подразумевая сложность и необязательность конкретной квалификации. Другие (например, К.Леонгард) предпочитают самый тщательный структурный анализ острых состояний и насчитывают их аж 22-е "типические и атипи­ческие" разновидности.

Более привлекательно, на мой взгляд, рассмотрение прис­тупа в продольном срезе с акцентами на чередующихся син-дромальных "поперечниках".

Преморбид у больных определяется шизотипической аномалией в форме стеничной, либо сенситивной шизоидии.

85

Инициальный (доманифестный) период приступа у них длит­ся от нескольких недель до нескольких месяцев. Он протекает с выраженными сомато-вегетативными нарушениями (напри­мер, с гипертоническими кризами) и аффективными колеба­ниями. Иногда больные жалуются на "сетку" перед глазами.

Начало манифестации характеризуется аффектом трево­ги, бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями и элементами дереализации с деперсонализацией. Их сменяет острый параноид с преобладанием чувственного бреда, расту­щими как снежный ком беспредметными страхами, вербаль­ными угрозами, "финками и ножами". Затем возникает син­дром инсценировки, на этапе которого возможны различные варианты. То есть, от этапа инициальных расстройств до его манифестации в форме острого параноида, приступ развора­чивается достаточно однообразно и стереотипно, с варианта­ми лишь во времени - сжато или растянуто.

Синдром инсценировки или ощущение спектакля, разыг­рываемого вокруг больного, определяется доминирующим аффектом и фабулой бреда.

Гипоманиакальная инсценировка: ярко горят лампы, не­обычно светятся витрины. Люди празднично одеты, с цвета­ми, улыбаются, шутят. Устраивают праздничные сцены, "играют" для больного, либо сам больной - "главный артист". Настроение близкое к экстазу. Характерен симптом "двойни­ка" - незнакомцы обычно легко "узнаются" [описан М.Капгра (Capgras M.J., 1923)].

Депрессивная инсценировка: вокруг все мрачное и серое. Подавленность, безотчетная тревога. Окружающие читают мысли больного, управляют им. Далее они разыгрывают "спектакль", где насмехаются над больным, унижают его и осуждают. Его задевают, толкают, угрожают ему. Знакомые и родственники становятся "чужими" и "загримированными" -симптом "отрицательного двойника" [описан Ж.Вийе (Vie J., 1930) в дополнение к симптому Капгра]. Вербальные угрозы превращаются в образный бред с картинами предстоящих

86

"пыток и казней", а также "вечной жизни в страданиях" в назидание себе и другим (один из вариантов симптома "Агасфера" по имени героя романа Эжена Сю и библейского "Вечного Жида"). Похожее описание есть в рассказе Н.В. Гоголя "Страшная месть".

Депрессивная инсценировка (ее другое название -депрессивно-параноидный синдром) может при углублении расстройств перейти в бред интерметаморфозы. При нем про­исходит ускорение "спектакля" в виде калейдоскопа враждеб­ных сцен. "Преследователь" (чаще один) постоянно меняет лица на все более угрожающие (симптом Фреголи - по имени некогда популярного актера-фокусника и трансформатора).

Другой вариант превращения острого параноида, кроме трансформации его в синдром инсценировки, это формирова­ние антагонистического бреда. Больной попадает в эпицентр борьбы двух начал - добра и зла, света и тьмы, Бога и сатаны и т.п. - "манихейский" бред по названию секты манихеев, проповедовавших сходные религиозные идеи. Еще одна раз­новидность антагонистического бреда по фабуле - эсхатоло­гический (от греч. eschatos - конечный - учение о конце света и человека). Он обычно носит мессианский характер или при­нимает вид одержимости ксенофобией (Ветхо- и Ново­заветные апокалиптические пророчества, проповедование грядущего "Антихриста", либо всемирного жидо-масонского заговора и пр.). Эти больные часто бывают источником (индуктором) для т.н. "индуцированных" психозов.

Если фабула носит "космический" характер (война циви­лизаций, миров и галактик), говорят об остром фантастичес­ком бреде. Наконец, в случае трансформации автоматизмов в "положительный" синдром Кандинского развивается острая парафрения, для которой характерны несистематизированные чувственный и образный виды бреда величия, преходящие люцидно-кататонические включения. Роль больного при парафренных состояниях чаще - пассивно-созерцательная. Но в варианте присоединения гипоманиакального аффекта бред

87

принимает "приземленный" характер: "секретные агенты", "сотрудники спецслужб", "ревизоры" и т.п. с тенденциями к активному исполнению своих "функций".

Все перечисленные разновидности острых состояний с бредовыми переживаниями, от острого параноида до пара-френии, укладываются в синдромальную картину острого чувственного бреда. Им, как правило, заканчивается, крити­чески (внезапно) или литически (постепенно), острый прис­туп шизофренической болезни, обычно при шубообразном ее варианте. Периодическим такой процесс называют лишь при констатации стойких и качественных ремиссий.

В тех случаях, когда фабула бреда носит фантастический характер, могут нарастать иллюзорность, зачарованность и отрешенность. Одновременно с ними появляются кататони-ческие включения в виде субступора с мышечным оцепене­нием или с восковидной гибкостью. Такое состояние квали­фицируется как онейроидное (сновидное) помрачение созна­ния, а синдром - онейроидно-кататоническим. Обычно это -кульминация приступа при периодическом (рекуррентном) типе течения шизофренического процесса.

Острые эндогенные психозы (кроме моносимптомных аффективных) обнаруживают генетическое единство с остры­ми же парафренными состояниями. Таковая данность отража­ет существующие проблему и путаницу (понятийную и тер­минологическую). Суть ее заключена в том, что парафренные расстройства в границах приступообразных форм шизофре­нии, вопреки представлениям некоторых, знаменуют собой не утяжеление процесса и его "прогредиентность", а наоборот, предполагают скорый выход из психотического статуса и качественную последующую ремиссию. Т.е. острая парафре-ния чаще говорит об отмеченной прежде прогностически благоприятной "синдромальной завершенности" приступа. Кроме того, вышеуказанное сродство перечисленных острых форм позволяет объединить их всех в одну группу под общим, возможно условным, названием (в т.ч. вынесенным в

88

название настоящей главы) - "парафренные синдромы".

В качестве иллюстрации изложенных тезисов приведу собственное наблюдение случая острой шизофрении.

Больная Л-на 20 лет. Студентка 4-го курса гуманитарного института. Перенесла два эпизода со стертыми биполярными аф­фективными нарушениями. Психиатрами не наблюдалась. Работая воспитателем в летнем оздоровительном лагере, в течение недели отмечала беспричинную тревогу и кошмарные сновидения. Затем появились подозрения, что над ней проводят "эксперимент". Заме­тила, что все вокруг разделились на два противоборствующих лагеря — "плохих демонов" и "хороших". "Поняла", что она "главная ведьма на шабаше" и стала "руководить" действиями. Доставленная домой сослуживцами, "узнала" в родственниках все тех же "демонов" и попыталась выпрыгнуть в окно. Помещенная в псих-стационар, ни с кем не разговаривала в течение 2-х суток, напря­женно следила за окружающими, сопротивлялась, упорно отказы­валась от еды. Выход из психоза — литический, с постепенным осмыслением ситуации и критическим отношением к событиям острого периода. Была несколько экзальтирована, с деланным смехом рассказывала об ощущениях в болезненном состоянии. Беспокоилась о сроках пребывания в психбольнице и о возможнос­тях продолжить учебу. Катамнестически: приступила к занятиям. С учебой в вузе справлялась.

Резюмируя, следует говорить о единых законах развития бреда, реализующихся в разных условиях, определяемых типом течения болезни. Они, в свою очередь, зависят от кон­ституциональной (генетической) предрасположенности.

В более общем смысле, при всем клиническом много­образии шизофренического процесса и при всех типах тече­ния болезни - непрерывном, рекуррентном и шубообразном -можно обоснованно утверждать, что заболевание имеет еди­ный набор психопатологически продуктивных симптомов и синдромов, но реализующихся по-разному во временном кон­тинууме. При этом позитивные расстройства носят неспеци­фический характер, а их относительная патогномоничность интимно переплетена с абсолютными (облигатными) негатив­ными, конституциональными и процессуальными, знаками.

89