Глава 17

Галлюцинаторные синдромы.

Перечень психопатологических синдромов при шизо­френии (по шкале А.В.Снежневского) составлен, как выше отмечалось, с учетом утяжеления расстройств и структурного включения "малых" кругов в "большие". Однако подобная закономерность была нарушена: в очередность астенических (и психопатоподобных) нарушений и перед неврозоподобны-ми были внесены аффективные (депрессивные и маниакаль­ные) синдромы. Последние, в значительной степени и в отли­чие от остальных, относятся к расстройствам психотического уровня. В связи с этим такую "перестановку" можно считать необоснованной и ошибочной, а более правильной представ­ляется следующая схема: 1) астенические, 2) психопатоподоб-ные, 3) неврозоподобные, 4) аффективные синдромы ...

Разумеется, схема остается схемой. По подсчетам неко­торых авторов в психиатрии лишь в 15 % наблюдаются "клас­сические", "типичные" и "студенческие" случаи. Все осталь­ные 85 % можно считать "атипичными".

Увы... Психопатология не принадлежит к точным нау­кам. Квалифицированные качественные оценки почти всегда информативнее оценок количественных.

Схожая ситуация имеет место в последовательности сугубо психотических явлений: паранойяльные (синдромы) -галлюцинозы - синдром Кандинского-Клерамбо. Здесь, если придерживаться схемы А.В.Снежневского, но корректировать ее исходя из клинических реалий, бредовым и галлюцина-торно-бредовым состояниям по течению и по уровню тяжести должны предшествовать галлюцинаторные расстройства.

Вопрос, разумеется, дискутабельный. Ясно лишь, что бредовые нарушения никак не являются "логическим" про­должением галлюцинаторных переживаний и наоборот. Так­же общеизвестно, что бывают бредовый и галлюцинаторный варианты шизофренической болезни, наиболее очерченные при ее непрерывном типе течения.

72

Тем не менее, практически целесообразно выделить отдельно галлюцинаторный симптомокомплекс при шизофре­нии, возможно - симптом галлюциноза.

Среди многих определений для галлюцинаторных пере­живаний при эндогенных процессах предпочтительным явля­ется следующее: галлюцинации - это мнимые восприятия, не­отличимые больными от реальности, на фоне ясного сознания (Ю.С.Савенко).

Предварительно - несколько замечаний по поводу часто наблюдаемых расстройств, которые называются "сенестопа-тиями". Это - неопределенные, трудно локализуемые и миг­рирующие, неприятные (иногда - крайне тягостные) ощуще­ния: жжение, переливание, стягивание, распирание и т.п. из различных областей тела, конечностей, головы. Сенестопатии описаны Дюпре и Камю (Dupre E., Camus P., 1907), но до сих пор остается открытым вопрос об их принадлежности. Нет единства в оценке характера переживаний - неврозоподоб-ный, галлюцинаторный или бредовой (сенесто-ипохондри-ческий бред). По-разному оценивается уровень расстройств -психотический, непсихотический. Сенестопатии при шизо­френии не связываются с соматоформными жалобами. Они носят более отвлеченный и фантастический характер (напри­мер, ощущение булькающих пузырьков в голове).

Сенестопатии отличаются беспредметностью в сравне­нии с висцеральными и тактильными галлюцинациями, кото­рые, напротив, чаще весьма образны и предметны.

К примеру, одна моя больная утверждала, что у нее в желудке сидит "ящерица", которая забралась к ней во время сна. Больная все время жаловалась на то, что "ящерица" царапает стенки желудка и "пьет кровь". Другого пациента беспокоили "мелкие червячки". Они ползали у него под кожей бедер и в паху, заползали в гениталии.

Приведу более подробное изложение случая тактильного галлюциноза при шизофрении.

Больная Ю-ва 32-х лет была помещена в психстационар после неоднократных обращений к венерологу с требованием о "тщатель­ном" обследовании на предмет диагностики гонореи. Повторные

73

исследования мазков неизменно давали отрицательный результат, который "не устраивал" пациентку. Психиатру она пожаловалась, что чувствует во влагалище ползание "гонококков" наподобие мелких мурашек. Больная отмечала нестерпимый зуд и жжение в области гениталий. На госпитализацию в психстационар дала про­тестую реакцию, обещала обратиться в прокуратуру, упорно отказывалась от еды, пыталась оказывать физическое сопротивле­ние. После нескольких инъекций аминазина в терапевтических дозах больная с удивлением обнаружила исчезновение "мурашек" и согласилась продолжить лечение в психбольнице. Появились мало­критичные рассуждательские оценки ситуации: "Муж наверняка изменял и вполне мог заразить меня гонореей". Стала просить об отмене "уколов равнодушия".

Галлюцинаторные переживания при шизофренической болезни знаменуют собой текущий процесс. Они не означают декомпенсацию конституциональной аномалии, не наблюда­ются в рамках шизотипических расстройств, не бывают в ремиссионных состояниях, а появляются в качестве манифес­тации болезни и при ее обострениях. Исключением можно было бы считать галлюцинаторный тип дефекта (см. далее) с резидуальными (неактуальными) комментирующими "голоса­ми", но здесь их наличие обычно диссимулируется, а содер­жание редко определяет восприятие и поведение пациентов.

Появлению галлюцинаторных расстройств при манифес­тации болезни предшествуют не параноические разработки, но прежде всего тревожный аффект, трема [трема, апофема и апокалиптика - стадии бредообразования (в смысле тождест­ва понятий "бред" и "душевное расстройство) по К.Конраду].

Зрительный галлюциноз в виде изолированного рас­стройства в психиатрической практике встречается крайне редко. В большинстве случаев наличие зрительных галлюци­наций является признаком сложного состояния помраченного сознания, делириозного либо онейроидного. Второй вариант -онейроидный или онейроидно-кататонический синдромы -отмечаются и в рамках приступа рекуррентной шизофрении.

Зрительный галлюциноз при сохраненном сознании до­стоверно описан лишь при т.н. педункулярном (Лермиттов-

74

ском) психозе - при опухолевом поражении ствола мозга в области 111-го желудочка и ножек мозга (Lhermitte J., 1920). Иногда подобные расстройства наблюдаются при острой не­алкогольной интоксикации. Зрительные галлюцинации здесь появляются в виде сценоподобных картин, которые разыгры­вают маленькие, яркие и цветные человечки. При этом сохра­няются ориентировка больного и его критическое отношение к переживаниям.

Самые известные из галлюцинаций при шизофрении -это фонемы или "голоса". Перед их появлением, в инициаль­ной стадии, характерны вербальные иллюзии со сверхценной интерпретацией (отнесением к себе чужой речи). Затем отме­чаются элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы) -шум, свист. Потом больной начинает слышать обращенные к себе оклики. Позже появляются истинные вербальные обманы чувств - монологи, диалоги, императивные галлюцинации. Обычно содержание "голосов" неприятно больному, враждеб­но. Реже наблюдается фантастическая или "приятная" фабула (как правило, с экзальтированным аффектом, либо на гипо-маниакальном фоне). Возникновение "голосов", которые ком­ментируют мысли и поступки больного, является предвест­ником перехода истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз.

Переживание "голосов" актуального содержания обычно исключает полноценность контакта с больным, создает види­мость неполной сохранности сознания, что нередко и оши­бочно обозначают термином "загруженность". На самом деле, этот термин относится к дефиниции помраченного сознания. Здесь правильней говорить об искаженной оценке ситуации или о "двойной" ориентировке в ней. Можно утверждать о "диссимуляции" при (частом) уклонении от ответов на прямо поставленные вопросы, или пользоваться иными описатель­ными характеристиками. Прекрасным эвристическим и фено­менологическим, например, является такое терминологичес­кое словосочетание, как "наличие галлюцинаторной мимики" у больного.

75