Глава 13

Связка "симптомы — синдромы ".

Нозологическая самостоятельность шизофрении, как впрочем, и самое ее существование, всегда были предметом ожесточенных академических споров. В отечественной пси­хиатрии спектр понимания шизофренического заболевания был и остается весьма разнообразным. Он колеблется от полного отрицания болезни (А.Л.Эпштейн, А.С.Чистович), через ограничительное принятие ее с однозначными клинико-диагностическими критериями и оговорками о субстратно-мозговой интерпретации симптомов болезни (И.Ф.Случев-ский), до широких и довольно размытых толкований заболе­вания на основе закономерностей трансформации психопато­логических синдромов (А.В.Снежневский).

Как я уже отметил, вышеприведенная диагностическая триада выгодно отличается от других критериев шизофрении, т.к. она, во-первых, включает нозоспецифические симптомы негативных расстройств; во-вторых, симптомы эти конкрет­ны, осязаемы, однозначны и их легко обнаружить что называ­ется "у постели больного". В частности, они куда как диагностически предпочтительней широко декларированных, но крайне неудачных из-за своей аморфности, дефицитарных шизофренических синдромов, обозначаемых как "дисгармо­ния психического склада" (А.В.Снежневский) и "редукция энергетического потенциала" (ККонрад).

Возможно, наиболее приемлемым в настоящее время остается клинико-нозологический подход к болезни, основан­ный в разделе ее диагностики на отмеченной триаде симп­томов, плюс блейлеровский аутизм.

Те психиатры, которые предпочитают в диагностике ши­зофрении и других психозов симптомологию синдромологии, делают акцент на определенность и однозначность симпто­мов, считают их клиническими единицами первого порядка, непосредственным проявлением болезни, главными признака­ми патологического состояния организма. Разумеется, симп-

49

томы и синдромы заболевания не противопоставляются друг другу. Более того, вторые рассматриваются как результат сложного синтеза первых. Конечная синдромологическая кар­тина не есть сумма случайных совпадений, но единая группа закономерно связанных между собой симптомов, определя­ющая психический статус больного...

Увы!... Реальная ситуация не столь проста и безоблачна. В пику приверженцам симптомологического подхода, "син-дромологи", если так можно называть, прежде всего, после­дователей А.В.Снежневского, отрицают какую-либо важность отдельного симптома, вырванного из всей клинической картины. Они считают симптом признаком многозначным, с ограниченной диагностической ценностью. Последняя возрас­тает лишь в совокупности и взаимосвязи с остальными симп­томами в симптомокомплексе, т.е. синдроме.

Синдром статичен лишь в данный момент времени, но динамичен в течение болезни. Ее развитие сопровождается увеличением числа симптомов, возникновением новых, изме­нением их взаимоотношения или, по-другому, превращением одного синдрома в другой, что отражает патогенез процес­суального заболевания.

Из синдромов и их последовательной смены (синдромо-таксиса) складывается клиническая картина болезни, стерео­тип развития патологического процесса. Он по-своему специ­фичен для каждого отдельного заболевания.

Таким образом, определенная смена синдромов в разви­тии болезненного процесса обладает наибольшей нозоспеци-фичностью (в том числе и прежде всего для шизофрении). И именно синдром со своей характерной динамикой является диагностической единицей первого порядка.

Неоднозначное толкование связки "симптомы - синдро­мы" когда-то послужило причиной довольно жесткого теоре­тического противоборства психиатрических школ, прежде всего Петербургской (Ленинградской) и Московской. При этом принципиальность различия взглядов и весомость взаи-

50

моисключающих аргументов так и не позволили отдать пред­почтение какой-либо из спорящих сторон.

Между тем, среди причин научных расхождений есть, как ни странно, и чисто языковая. Так, в "Руководстве по пси­хиатрии", выпущенном Московской школой А.В.Снежнев-ского, слово "синдром" расшифровывается как "совместный бег" (симптомов), по-видимому, из конструкции двух гречес­ких слов (в латинской транскрипции) syn - совместный и dromos - бег.

При всей привлекательности такого толкования истина намного дороже. Уверен, что ни древние, ни "новые" греки не стали бы придумывать сложнокоренные термины для описа­ния клинических состояний в угоду новомодным представле­ниям об их сущности. На самом же деле, название "синдром" восходит к иному греческому слову (также в латинской транс­крипции) - syndrome - что означает "скопление".

Речь, естественно, идет не о лингвистических недоразу­мениях, а о расхождениях смысловых и принципиальных. "Скопление" - всегда аддитивно, а для неаддитивных поня­тий, т.е. несводимых к сумме слагаемых элементов, требуется какое-либо другое обозначение. Например, можно использо­вать сущностно-философскую категорию "феномен".

Впрочем, и само словосочетание "психопатологический синдром" имеет многосмысловое содержание, а именно:

1) Понятие, которое в любом контексте включает сумму симптомов (скопление).

2) Целостная клиническая картина болезни на данный ее момент (поперечник).

3) Взаимосвязь и взаимозависимость элементов данного состояния (структура).

4) Характер каждого отдельного симптома в зависимос­ти от его причин и условий реализации (генезис).

5) Неаддитивность и целесообразность данного состоя­ния, его автономность (феноменология).

Кроме того, существует и чисто номенклатурное исполь-

51

зование термина "синдром", когда он применяется в качестве названий (чаще эпонимических) для отдельных нозологии (синдром Каннера, синдром Корсакова, невролого-психопато-логический синдром Жиля де ля Туретта и др.).

(Прочие семантические характеристики понятия "син­дром" см. в следующей главе).

Однако сейчас все более употребительным становится английский термин "паттерн" (pattern - образец, модель), который, не вполне в соответствии с дословно точным пере­водом, используется в качественном смысле "перечень взаи­мосвязанных признаков (расстройств)", тождественном поня­тию (неаддитивный) "синдром".

[В качестве отступления: безобидный, на первый взгляд, лингвистический (этимологический) анализ иногда может привести к неожиданным и сомнительным результатам, в т.ч. косвенно связанным с психиатрией.

Иудейский город Бейт Лэхем (ивр. - Дом Хлеба) известен во всем христианском мире как Вифлеем и место рождения Иисуса Христа. В честь библейского названия города и Св. Марии, матери Христа, когда-то в пригороде Лондона был основан монастырь Вифлеемской Божьей матери (Вифлеем­ское аббатство), а позже (в 1537 г.) на его территории открыта одна из первых психиатрических лечебниц. Ее английское название - Bethlehem Hospital - в русский язык пришло в ис­каженной форме и в виде нарицательного обозначения любо­го сумасшедшего дома - "Бедлам". Таким образом, лингвис­тические экскурсы в результате игры слов, воображения и "филологической порчи" (по выражению Ю.В.Каннабиха), могут привести к опрометчивому выводу о том, что Иисус родился в Бедламе.

При желании, в последней фразе можно найти символи­ческий, и даже пророческий оттенок. Имеется в виду неиз­бывная надежда на то, что Истина в психопатологии, в конце концов, родится из хаоса и неразберихи, и наша наука пере­станет быть на втором месте по точности после богословия].

52