Глава 11

Принципы семиотики шизофрении. Аутизм.

Практическая феноменология шизофрении никогда не обременяла себя философскими и идеологическими шорами. Даже тогда, когда феноменологический подход в психопато­логии отождествлялся с экзистенциальным, его базисом оста­валась вполне определенная клиническая семиотика болезни, на которой также основывались и все международные класси­фикации заболевания.

Нозологическое единство процесса строится на том же клиническом симптомокомплексе. Впрочем, однозначность его далеко не всегда была бесспорной.

В литературе достаточно полно освещен вопрос о симптомологии и систематике шизофренической болезни - от диагностических критериев Э.Крепелина, создателя нозологи­ческой системы, который отграничил раннее слабоумие от других психозов, до соответствующих разделов американской DSM - IV и МКБ - 10, принятой ВОЗ.

Самыми известными этапами в истории разработки вопроса были симптомы-критерии Эугена Блейлера (четыре "а" - аффект, ассоциации, амбивалентность, аутизм) и симп­томы 1-го и 2-го ранга Курта Шнайдера.

Однако системы диагностических и классификационных критериев, как отмеченные, так и многие другие, на сегод­няшний день имеют (кроме МКБ - 10) лишь исторический интерес. Этот, возможно спорный, тезис исходит из укоренив­шихся в отечественной психиатрии представлений о диагнос­тическом значении продуктивной и негативной психосимп­томатики.

Принято считать, что негативным (дефицитарным) симп­томам и синдромам принадлежит ведущая патогномоническая и нозоспецифическая роль, а позитивные (продуктивные) симптомы и синдромы таковой ролью не обладают. На­пример, вербальные псевдогаллюцинации или кататонические стереотипии специфическими для шизофрении быть не могут,

42

хотя в практическом и в вероятностном плане имеют высокую диагностическую ценность.

Здесь же стоит упомянуть о некоторых продуктивных (психо- и сомато-) симптомах, интересных не столько своей красочностью, сколько высокой нозоспецифичностью. Таки­ми являются, например, бредовые идеи "чужих родителей" или "иного (высокого) происхождения". Обычно только у ши­зофреников встречаются обонятельные галлюцинации (непри­ятные, зловонные). У тучных пациентов на высоте аффек­тивно-бредовых расстройств часто обнаруживаются специ­фичные для шизофрении соматовегетативные признаки в виде сальности и бледности кожи. Весьма нозоспецифично т.н. "шизофреническое ухо" - хондролизис с деформацией ушной раковины при ее незначительной травме. И, конечно, только для шизофреников характерны сенестопатические расстрой­ства при локализации их в области гениталий, в сочетании с бредово-ипохондрической трактовкой переживаний.

В качестве иллюстрации приведу наблюдение случая ши­зофрении, любезно предоставленное мне коллегой:

Больной М-ов 34-х лет, инженер по образованию. В условиях безработицы и с некоторой демонстративностью устроился в город­ской трест очистки рабочим мусоропогрузчика. Через несколько недель начал испытывать неприятные ощущения в виде тянущих болей в области полового члена и мошонки. Стал рассматривать половые органы, просвечивая их с помощью настольной лампы. Нашел "деформации" и "повреждения сосудов". Решил, что зара­зился венерической болезнью из-за контакта с мусором. С целью "лечения ультрафиолетовыми лучами" зимой забирался на крышу дома и загорал, обнажив низ живота и бедра. Был доставлен сотруд­никами милиции в психстационар на экспертизу в связи с инкрими­нированием ему хулиганства и "эксгибиционизма". При санобработ­ке обнаружена зона загара в виде "трусов". В психическом статусе выявил эмоциональную обедненность, склонность к рассуждатель-ству, некритичность оценок своего поведения и диссимуляцию.

Среди всех позитивных симптомов особняком стоит пре­красный Блейлеровский термин "аутизм", происходящий от "аутоэротизма" З.Фрейда. По сути, это даже не симптом, а

43

патопсихологический феномен. Смысл понятия колеблется от "аутичности" как синонима замкнутости и необщительности, до "аутистичности" в значении независимого от тела Духа в его первичности по отношению к материальному.

В последние 20 - 25 лет термин "аутизм" используется в качестве названия особых характерологических отклонений у детей и подростков. Те отличаются парадоксальностью пове­дения и суждений, замкнутостью и оппозиционностью к близ­ким. Причины расстройств связаны с конституциональным искажением эмоциональной (чувственной) дифференцировки поступающей информации, которая требует длительной пси­хологической коррекции (синдром Аспергера - см. главу 26).

В классическом же понимании, в рамках шизофреничес­кого процесса, Э.Блейлер еще в 1911 г. определил "аутизм" как болезненное преобладание внутренней жизни над факта­ми мира внешнего, подчас неадекватное и неуместное. Паци­енты с симптомами аутизма, в описании автора, отличаются обособленностью личного мира, но, вопреки обычным пред­ставлениям, у них нет признаков недоступности и погружен­ности в болезненные переживания.

Речь, таким образом, идет лишь о своеобразной манере мировосприятия, когда суждения и поступки больных опре­деляются их особой шкалой ценностей и мало сообразуются с господствующими в конкретной социальной среде представ­лениями о том, что правильно, а что нет, что важно, а что второстепенно. То есть, имеет место своеобразный "триумф" внутреннего "я" над внешними условиями и условностями. Это означает, что главной характеристикой аутистического мышления является его неконвенциональность.

Однажды Г.Гегелю заметили, что его диалектическая система саморазвития абсолютной идеи не соответствует дей­ствительности. "Тем хуже для действительности!", ответил великий философ.

Вероятно, этот эпизод является мифом, но он мог бы стать яркой иллюстрацией аутистического мировосприятия.

44