Глава 10

Шизотипический диатез.

Концепции этиопатогенеза шизофрении, иначе говоря, гипотезы и теории причинности данного процесса, до сих пор и главным образом вращались в круге т.н. "моделей высокого уровня".

К ним традиционно относятся следующие:

1) Генетическая модель, т.е. доказанное наличие наслед­ственно детерминированного биологического субстрата забо­левания.

2) Психодинамическая модель, т.е. опять же доказанные психосоциальные детерминанты болезни.

Обоснованность приведенных "доказательств" видна из краткого перечня ведущих подходов и взглядов, изложенного выше. Легко также оценить значимость других моделей - "не самого высокого уровня".

По-видимому, к ним следует отнести третью модель, которая, якобы, преодолевает антагонизм первых двух. Она называется "концепция диатез - стресс - уязвимости" при шизофрении. В последние годы настоящая гипотетически-теоретическая модель делается все более популярной.

Это достаточно общая теория, применимая для многих хронических неинфекционных и мультифакториальных забо­леваний (МФЗ).

Основные характеристики МФЗ следующие:

1) Полигенный механизм наследственной передачи.

2) Эмпирически определяемое нозологическое единство.

3) Неспецифичность этиологических факторов, или их, собственно, мультифакториальность (полиэтиологичность).

4) Объективно выявляемые селективные преимущества, с чем связано количественное сохранение генотипа болезни на уровне популяции.

Все четыре характеристики, включая последнюю, вполне применимы к шизофренической болезни, за исключением понятия "генотип болезни", в которое здесь (при шизофре-

36

нии) вкладываются конституциональные, а не процессуаль­ные характеристики. Они отражают всего лишь патогенети­ческий потенциал заболевания, возможность реализации которого не носит случайный характер, т.к. она не выходит за рамки популяционной целесообразности.

В "диатез" - (стресс) модели сочетаются два момента. Во-первых, это генетическая уязвимость в качестве пред­расположенности к процессу. Во-вторых, "шизофренический диатез" в виде особой чувствительности ко многим стимулам с шизогенной тропностью.

Данный "диатез" включает "мягкую" когнитивную недо­статочность, социальные страх и отгороженность, гипогедо-нию, нерезкую амбивалентность, пассивность, чудаковатость, инфантилизм, недостаточность эмоциональной и "энергети­ческой" сфер (С.КЩиркин).

Другое название диатеза - "шизотипический".

(Подробное изложение материалов по "шизотипическому диатезу" было помещено в двух сообщениях в "Российском психиатрическом журнале" в № 3 и 4 за 1998 г. в статьях М.Е. Гончарова "Эволюционная биология шизофрении. Подходы к проблеме").

Шизотипический диатез отграничивается от клинических проявлений или собственно процесса, т.к. не имеет специфи­ческой динамики продуктивных симптомов. Различные про­явления диатеза измеряются по критерию "адаптации", точнее по оси "дезадаптация - сверхадаптация". Приводится извест­ный постулат, что популяция выступает в качестве эволю­ционирующей единицы вида. Факторами, определяющими ее динамику и генетическую структуру, являются мутационный процесс и отбор. Первый в отношении эволюции полигенных систем малозначим. Отбор же обусловливает селекцию и со­хранение адаптивно выгодных признаков.

Шизотипический диатез рассматривается как целостное явление, которое можно расценить как составную часть мобилизационного резерва наследственной изменчивости. В

37

целях поддержания популяционного гомеостаза генофонд сохраняет количественное многообразие свойств как сверх­адаптивных, так и родственных им - дезадаптивных.

Понятие "адаптация" используется также в известном значении движущего фактора эволюции вида. Приспособи­тельная ценность каждого из членов популяции определяется такими показателями, как выживаемость и воспроизводитель­ная способность. Выживаемость характеризуется быстротой развития организма, устойчивостью к различным внешним неблагоприятным факторам, пищевой и общей жизненной активностью. Воспроизводительная способность зависит от скорости полового созревания, активности и конкуренто­способности полового поведения, а также видовой адаптации, связанной с заботой о потомстве.

Адаптивные и селективные качества на уровне социума выходят за рамки физиологических процессов. Развитие чело­веческой популяции наряду с физическими преимуществами предполагает отбор по преимуществам психическим. Любые социальные сферы - политика, наука, искусство, религия, предпринимательство, даже криминальная - могут конкурен­тно существовать только за счет "выдающихся" личностных качеств, в т.ч. таких аномалий, как необычность мышления, особое мировоззрение, гипертимность и гиперстеничность, своеобразие влечений, жизненного уклада, склонности к сверхценным идеям, альтруизм, эгоизм и т.п.

Подобные "природные задатки" формируют социально активную или "сверхадаптивную" личность. Совокупная дея­тельность последних развивает социум и тем самым опреде­ляет эволюцию популяции.

В качестве антипода "сверхадаптивным" конституцион­ным аномалиям приводятся черты шизофренического дефекта - нарушение витальности, общей жизненной активности, изменение влечений, стереотипизация жизненного уклада, импульсивность, аутизм, неадекватность эмоций и моторики и т.п. То есть, шизофрения как болезнь рассматривается в

38

качестве генетического груза, "платы", количественно со­ответствующего числу приспособленных, "сверхадаптивных" членов популяции.

Механизм того, как именно популяция "расплачивается" за выдвижение из себя сверхадаптивных личностей - носи­телей социального прогресса (регресса?) - не вполне ясен. Постулируется лишь явное преобладание предиспонирующих факторов над провоцирующими в возникновении болезнен­ного процесса. Т.е. баланс влияния генетических и средовых факторов однозначно решается в пользу первых.

Идея, разумеется, не нова. В свое время Эрнстом Кречме-ром была блестяще доказана ведущая роль конституциональ­ной предрасположенности в каузальности шизофренического заболевания. Именно благодаря Э.Кречмеру, традиционная дихотомия "мозг - душа" уступила место дихотомии "тело -душа". В частности, Э.Кречмер противопоставил "пикничес­кую" конституцию (от греч. "пикнос" - сильный) из циклоти-мического ряда, т.н. "лептосомной" (от греч. "лептос" - тон­кий и "сома" - тело) из шизотимического ряда.

Никакие внешние факторы не имеют определяющего влияния на нозологический тип, вид исхода процесса и темп прогредиентности. "Роза экзогений" в каждом конкретном случае способна воздействовать лишь на отдельные продук­тивные проявления эндогенного заболевания. Даже пато-морфоз болезни в целом и патопластика расстройств более фундаментально обосновываются генетическими законами.

Антропометрический соматотип, выступая в качестве носителя суммарного патогенеза болезни, в случае шизофре­нического процесса определяет и тип его течения. Так, непре-рывнотекущий эндогенный процесс чаще бывает у больных с астенической конституцией. Рекуррентный тип болезни кор­релирует с пикническим телосложением. Приступообразно-прогредиентная шизофрения ассоциирована с нормостеничес-ким морфофенотипом (А.П.Корнетов).

Ну, а что же является толчком, этиологическим, так

39

сказать, моментом? По-видимому, роль триггера (спускового крючка) играют всевозможные неспецифические стрессы.

Не менее важны статистические "находки" автора статей о концепции "шизотипического" диатеза (М.Е.Гончарова). В частности, известная усредненная цифра учтенных больных шизофренией - примерно 1% популяции - увеличивается за счет "явных клинически больных", но социально адаптиро­ванных, т.е. не попадающих в поле зрения психиатров, еще на 1,5%. Теперь в сумме она составляет 2,5% населения. Что же до всех обладателей шизотипического диатеза или всех носителей генетической отягощенности шизофренией, то она составляет, ни много ни мало, около 40% всего населения!

Вывод, к которому приходит автор исследования, просто пугает: "норма" остается понятием скорее социальным, даже этическим, отражая усредненный идеал, но не феноменоло­гическим и уж вовсе не "эволюционно-биологическим".

И здесь же следует саркастическое замечание: "К сожале­нию, любая постановка вопроса о распространенности психи­ческих аномалий отличалась до сих пор социальной стыдли­востью". Далее утверждается, что "популяционно-генетичес-кий расчет может убедить, что впредь обходить эту проблему нецелесообразно".

Итак, диатез - стрессовая модель шизофрении дает, без иронии, почти фундаментальное толкование причинности за­болевания. По сути, оно сведено к наличию самодостаточной для возникновения болезни популяционно запрограммирован­ной конституции - шизотипического диатеза.

Некоторая упрощенность сквозит лишь в объяснении причин запуска механизма болезни - был бы "диатез", а "стресс" найдется всегда...

Другая, более важная сторона вопроса, - оценка понятия "психическая норма", которая, вопреки утверждениям автора, далеко выходит за рамки представлений об "этике".

Здесь будет уместным вспомнить одно нелицеприятное высказывание, сделанное проф. П.П.Волковым из Минска,

40

хотя и по другому поводу, - о "профессиональном крети­низме" некоторых психопатологов.

Несложно догадаться, что может повлечь за собой воз­обладание критериев диагностики шизофренической болезни, исходя из доминирования в клинической картине симптомов шизотипического диатеза. Приснопамятная "паншизофрения" школы А.В.Снежневского в ее общественном преломлении в форме борьбы с инакомыслием, диссидентством и другими "психопатологически обусловленными" эксцессами покажет­ся детской шалостью по сравнению с открывающимися воз­можностями "диагностики" расстройств круга шизофренных. И никакие разграничения на "процесс" и "конституцию" не помогут. Как бы ни было лестно для психиатрического само­любия взирать на многие социальные явления сквозь призму шизотипического диатеза, объявлять 40% популяции генети­ческими носителями психической патологии совершенно недопустимо! Эмпирическая "норма", какой бы сомнительной она не представлялась "пытливым" исследователям, куда как дороже любой "статистически подтвержденной" патологии.

Приходится лишь сожалеть о том, что богатый фактичес­кий материал был столь неверно истолкован, и что кое-кому из особо "ретивых" психиатров дан еще один повод к размы­ванию границ психической "нормы" в сторону "патологии".

Думаю, что могу предложить иное, более приемлемое резюме из анализа данных по шизотипическому диатезу.

Прямым следствием констатации высокой распростра­ненности шизотипической аномалии должен быть вывод об эндогенной психической патологии как о принципиальном продолжении психической нормы и об идентичности генети­ческих и других биологических основ в обоих случаях. Сама аномалия есть лишь внешняя канва становления и развития человеческого сознания в качестве коллективного продукта популяций. Она же характеризует процесс совершенствова­ния психических возможностей человека в значении эволю­ции его индивидуальных психических свойств.

41