Часть III. Патофизиология органов и систем

низацию ПАС, позволяющую развивать устой­чивую самоподдерживающуюся активность. В этих условиях провоцирующие воздействия иг­рают триггерную роль - активировавшись под их влиянием, ПАС сама способна самостоятель­но развивать свою активность; по этой же при­чине приступ боли может спонтанно усиливать­ся вследствие возрастающей активности ПАС. Прямые и обратные положительные связи в ПАС, будучи постоянно активными, с течением вре­мени закрепляются пластическими процессами и таким образом упрочиваются. Вследствие это­го ПАС стабилизируется и становится устойчи­вой к контролирующим влияниям со стороны антиноцицептивной системы и общего интегра-тивного контроля мозга, кроме того, ПАС при­обретает резистентность к ингибирующим и дес­табилизирующим лечебным воздействиям.

20.9.5. Антиноцицептивная система

Ноцицептивная система имеет свой функци­ональный антипод - антиноцицептивную систе­му, которая контролирует деятельность струк­тур ноцицептивной системы.

Антиноцицептивная система состоит из раз­нообразных нервных образований, относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного входа в спинном мозге и кончая корой головного мозга. Каждое релей­ное переключение в ноцицептивной системе име­ет свой аппарат контроля за активностью состав­ляющих его ноцицептивных нейронов. Регули­рующая деятельность антиноцицептивной сис­темы осуществляется различными специализи­рованными нейрофизиологическими и нейрохи­мическими механизмами. Ноцицептивная и ан­тиноцицептивная системы составляют общую систему болевой чувствительности, определяю­щую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее восприятия и реакцию на нее.

Антиноцицептивная система играет суще­ственную роль в механизмах предупреждения и ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной сти­муляции и интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности антиноцицептивной системы ноцицептивные раздражения даже не­большой интенсивности вызывают чрезмерную

боль. Такой эффект имеет место, например, при врожденной или приобретенной недостаточнос­ти антиноцицептивных механизмов спинного мозга, в частности при недостаточности «ворот­ного контроля», при нарушениях проведения возбуждения по толстым волокнам, активирую­щим этот контроль, при травмах, инфекцион­ных поражениях ЦНС и пр. Известно, что при выпадении локализованной эпикритической бо­левой чувствительности может чрезвычайно уси­литься диффузная протопатическая боль.

В случаях недостаточности антиноцицептив­ной системы необходима ее дополнительная и специальная активация. Последняя осуществля­ется различными способами. Эффективна пря­мая электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подав­ление даже тяжелой патологической боли (рис. 197). Многие аналгетики, в частности опиоид-ные, оказывают свой эффект не только путем

685

прямого подавляющего воздействия на ноцицеп-тивные нейроны и блокады синаптической пе­редачи возбуждения, но и через активацию структур антиноцицептивной системы. Через активацию антиноцицептивной системы действу­ют и немедикаментозные средства подавления боли (например, акупунктура). Электростимуля­ция толстых волокон, активирующая «воротный контроль» и другие механизмы антиноцицептив­ной системы, используется в клинике для по­давления многих видов болей, особенно перифе­рического происхождения.

Вместе с тем гиперактивация антиноцицеп­тивной системы может обусловить неадекватную гипоалгезию и даже глубокое подавление боле­вой чувствительности. Такие эффекты возника­ют при формировании генератора в структурах антиноцицептивной системы. Истерические вы­падения болевой чувствительности, аналгезия, возникающая при тяжелом стрессе и некоторых психозах, связаны также с усиленной активнос­тью антиноцицептивной системы.

20.9.6. Нейрохимические механизмы боли

Функциональные нейрофизиологические ме­ханизмы деятельности системы болевой чувстви­тельности реализуются нейрохимическими про­цессами на различных уровнях ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицеп-тивных нейронах играет субстанция Р. Ее рас­сматривают как медиатор боли. Капсаицин (ве­щество, содержащееся в красном перце) вызы­вает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с дей­ствием капсаицина может быть связан обезбо­ливающий эффект перцового пластыря. В вы­шележащих уровнях ноцицептивной системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в основном теми нейромедиаторами, которые присущи ней­ронам этих уровней. В процессах проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие различные нейро-

686

пептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов.

Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются эндо­генными нейропептидами и так называемыми классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанным или пос­ледовательным действием нескольких передат­чиков.

Весьма распространенными и эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, эндорфин). Они уг­нетающе действуют на передаточные нейроны и активирующе - на нейроны антиноцицептив­ной системы, стимулируют систему диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стиму­ляцию и участвующих в формировании болево­го ощущения; их эффекты реализуются также через действие серотонина, норадреналина и дру­гих нейромедиаторов. Аналгезию вызывают так­же и другие нейропептиды (нейротензин, холе-цистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрес-син и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на дорзальное ядро шва. Фрагменты субстанции Р (Р_]4 и Р_4]1) могут вызвать противоположные эффекты - усилить гипералгезию или алгезию. Конечный эффект вещества Р зависит от того, какой его фрагмент и на какие структуры системы болевой чувстви­тельности он действует. Поскольку нейропепти­ды, как модуляторы активности нейронов, спо­собны усиливать и ослаблять различные нейро-нальные реакции (полифункциональное действие нейропептидов), они могут активировать струк­туры как ноцицептивной, так и антиноцицеп­тивной систем.

Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении аналгетических эффек­тов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является медиатором антино­цицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из частей серотонинергичес-кой системы принимает участие в деятельности ноцицептивной системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности.

Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, он