Организация стоматологической помощи в РФ

3.Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.

4.Отсутствие осложнений после лечения зубов.

5.Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.

6.Анестезия при обработке кариозных полостей.

7.Расширение показаний консервативной терапии зубов, осложненных

периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.

8.Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов

ипериодонтитов.

9.При наличии зубного камня снятие его у всех больных, обращающихся за любой стоматологической помощью.

10.Выделение специальных врачебных приемов по лечению больных пародонтитом.

11.Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.

12.Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация, ревматизм, желудочно- кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.

13.Диспансеризация стоматологических больных.

4.2.8.2. Ортопедический прием

1. Правильная подготовка полости рта к протезированию на терапевтическом и хирургическом приеме по медицинским показаниям (подготовка корневых каналов, выравнивание окклюзионной плоскости и др.).

2. Стопроцентная рентгенологическая проверка депульпированных зубов, подлежащих покрытию коронками и использованию как опорных пунктов для мостовидных протезов, а также корней при использовании их для штифтовых зубов и штифтовых конструкций.

3.Изготовление протезов в соответствии с современными требованиями. Повышение функциональной ценности обычных протезов введением отдельных элементов бюгельных и других рациональных конструкций; соблюдение анатомических принципов постановки зубов.

4.Изготовление съемных или несъемных протезов в строгом соответствии с клиническими показаниями.

5.В мостовидном протезировании соотношение количества коронок и межуточных зубов, как 1,0 : 1,2 при обязательном использовании двух опорных зубов, исключая протезирование отсутствующего верхнего бокового резца.

6.Проведение в 80–90% случаев эстетического протезирования.

7.Внедрение в практику детского протезирования.

302

8.Применение методов обезболивания при обработке интактных зубов.

9.Максимальное ограничение изготовления зубных протезов из разных металлов одному пациенту.

10.Срок изготовления отдельных съемных протезов не больше 3 недель

исмешанных не более одного месяца.

11.Точное выполнение протезов в назначенные сроки.

4.2.8.3.Хирургический прием

1.Своевременная (не позднее 24 часов с момента появления медицинских показаний) госпитализация стоматологических больных.

2.При операции удаления зубов применение во всех случаях анестезии.

3.Доведение операции удаления зубов до конца.

4.Отсутствие осложнений после удаления зубов.

5.Ранняя диагностика и раннее радикальное вмешательство при островоспалительных и периапикальных процессах.

6.Ранняя диагностика и своевременная госпитализация при онкологических заболеваниях.

7.Активное наблюдение больных при наличии воспалительных процессов.

4.2.8.4.Детский прием

Качественным показателем работы служит преобладание количества пломб, наложенных при кариесе, над пломбами, наложенными после лечения пульпитов и периодонтитов не менее чем в 8 раз.

Другие показатели аналогичны качественным показателям по терапевтическому приему взрослых больных.

303

Основным качественным показателем считается профилактика кариеса зубов и плановая санация полости рта детей школьного и дошкольного возраста.

4.2.8.5. Показатели оценки работы заведующего отделением (терапевтическим и хирургическим)

1.Среднее число посещений на врача в год (функция врачебной должности).

2.Текущий, непосредственный, после санации и отсроченный контроль за сроками и качеством лечения больных в соответствии со стандартами объемов помощи.

3.Регулярные консультации врачей по диагностике и лечению больных.

4.Анализ и оценка расстановки и использования кадров.

5.Анализ и оценка квалификационного уровня кадров (по квалификационной категории).

6.Показатель возврата больных на долечивание и перелечивание в течение года.

7.Выявление, анализ и оценка непроизводительных потерь рабочего времени.

8.Средняя длительность пребывания больных на больничном листе.

9.Показатель осложнений после оперативных вмешательств.

10.Выборочный периодический контроль ведения первичной учетноотчетной стоматологической документации.

11.Социологический опрос врачей об удовлетворенности их работой структурных подразделений учреждения.

12.Опрос больных об удовлетворенности оказываемой им помощи.

4.2.8.6. Показатели оценки работы заведующего ортопедическим отделением

1. Регулярные консультации врачей по диагностике и рациональному клиническому определению конструкций зубных протезов.

2. Выборочный контроль качества изготовления зубных протезов, поступающих из зуботехнической лаборатории, в соответствии с приказом М3 СССР от 03.07.1985 г. N 884.

3.Регулярный выборочный контроль качества непосредственного законченного случая протезирования больного, а также отсроченного.

4.Экспертная оценка качества ведения медицинской карты стоматологического больного.

5.Показатель уровня квалификации кадров (по квалификационной категории).

6.Показатель возврата больных, закончивших протезирование в период гарантийного срока или срока службы протеза.

304

7. Показатель непроизводительных потерь рабочего времени врачами и зубными техниками.

8. Анализ и обсуждение издержек в работе, допускаемых врачами и зубными техниками.

9. Ежедневный контроль за нагрузкой врачей и выявление факторов, влияющих на нее.

10. Социологический опрос врачей об удовлетворенности работой структурных подразделений учреждения.

11. Социологический опрос больных об удовлетворенности их ортопедическим лечением.

4.2.8.7. Показатели оценки работы заведующего производством зуботехнической лаборатории

1. Выборочный постоянный контроль качества выполненной зубными техниками работы.

2.Контроль над сроками изготовления зубных протезов.

3.Число переделок зубных протезов по вине зубного техника, причины.

4.Выявление и анализ причин непроизводительных потерь рабочего времени зубными техниками.

5.Распределение производственных заданий в соответствии с технологическим процессом и квалификацией зубных техников.

6.Анализ затрат рабочего времени на производство зубных протезов.

7.Поиск и выявление резерва роста производительности труда.

8.Анализ затрат времени на производство зубных протезов в сопоставлении с приказом М3 СССР от 28.10.1987 г. N 1156 или разработанными в учреждении.

9.Показатель выполнения производственного плана.

10.Анализ квалификационного уровня зубных техников и рациональность их расстановки в производственном процессе.

11.Анализ издержек, выявление причин и устранение их в производственном процессе.

12.Анализ выполнения личных планов.

4.2.8.8.Анализ деятельности стоматологических учреждений

Анализ деятельности медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь населению, включает блоки следующего содержания:

а) материально-техническая база; б) уровень подготовки кадрового состава и его квалификационные

характеристики; в) научный и технический уровень диагностики заболеваний органов

305

полости рта; г) научный и технический уровень лечения и профилактики заболеваний

органов полости рта; д) уровень сервиса;

е) уровень информационного обеспечения; ж) организационно-управленческий уровень;

з) система ценообразования на стоматологические услуги; и) система оплаты труда медицинского персонала;

к) программы повышения качества стоматологической помощи. Своевременная и достоверная статистическая информация используется

для расстановки приоритетов, планирования, контроля и управления стоматологической организацией[3].

4.2.8.9.Оценка деятельности стоматологического учреждения (в динамике за последние 3-5 лет)

1. Характеристика кадров (укомплектованность, возраст, стаж, текучесть, расстановка и использование кадров).

2.Количество врачебных посещений по видам помощи.

3.Численность обслуживаемого населения, из них детей до 14 лет и 15–

18 лет.

4.Стоматологическая заболеваемость, потребность в помощи.

5.Количество посещений и УЕТ на одного жителя в год.

6.Кратность посещений на одно обращение.

7.Охвачено осмотрами всего населения, из них детей до 14 лет, 15–18 лет и старше.

8.Нуждалось в санации всего, из них детей до 14 лет, 15–18 лет и старше.

9.Санировано от числа нуждающихся детей до 14 лет, 15–18 лет и старше (в процентах).

10.Охват населения профилактической помощью, из них детей до 14 лет

и15–18 лет.

11.Охват населения стоматологической помощью, из них детей до 14 лет и 15–18 лет в расчете на 1000 населения.

12.Число диагностированных форм осложненного кариеса на 1000 первично обратившихся больных, из них у детей до 14 и 15–18 лет.

13.Число удаленных зубов на 1000 первично обратившихся больных, из них у детей до 14 и 15–18 лет.

14.Число больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области на 1000 первично обратившихся, из них дети до 14 и 15–18 лет.

15.Число детей с аномалиями челюстно-лицевой области, взятых под диспансерное наблюдение, на 1000 детей до 14 лет, 15–18 лет, из них взято на лечение и закончивших лечение в течение года на врача (абсолютные данные и % от взятых на лечение).

306

16.Число лиц, получивших физиотерапевтическое лечение на 100 посещений в учреждение.

17.Число рентгенологических исследований на 100 посещений в учреждение.

18.Число больных, получивших протезы, на 1000 взрослого населения.

19.Кратность посещений на одну санацию.

20.Охват диспансерным наблюдением на 1000 населения.

21.Показатели эффективности диспансеризации.

22.Показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности на 100 первично обратившихся.

23.Средняя продолжительность дней нетрудоспособности одного случая заболевания.

24.Социологический опрос больных об удовлетворенности оказанием стоматологической помощи (в процентах).

25.Социологический опрос врачей о деятельности структурных подразделений и управлением службой (в %).

26.Медицинская оценка эффективности деятельности учреждения.

27.Социальная оценка эффективности деятельности учреждения.

28.Экономическая оценка эффективности деятельности стоматологического учреждения, предприятия.

В настоящее время в стоматологических организациях широко используются многофункциональные программные комплексы, предназначенные для автоматизации учета и управления. Их использование позволяет решить такие задачи как:

а) ведение картотеки пациентов и электронной медицинской карты; б) автоматизация работы регистратуры – расширенный набор функций; в) статистическая и медицинская отчетность;

г) взаимодействие со страховыми организациями, учреждениями, предприятиями: договора, расчеты, страховые программы, формирование отчетности;

д) оперативный анализ и контроль деятельности клиники; е) складской учет материалов; ж) учет работы зуботехнической лаборатории;

з) расширяемый перечень специализаций – возможность применения в других областях медицины;

и) анализ эффективности работы стоматологический клиники. Автоматизированные системы учета позволяют менеджерам

здравоохранения разрабатывать и принимать правильные управленческие решения.

Чем качественнее проводится анализ статистических показателей, тем объективнее и конкретнее раскрываются возможности совершенствования эффективности деятельности медицинской организации.

Крупные медицинские организации создают в своей структуре отдел информационных технологий.

В работу этих подразделений включены такие функции, как

307

формирование банка данных нормативно-правовых документов, сбор, обработка, анализ на различных уровнях и этапах учетно-отчетной медицинской статистической информации. Основная задача отдела информационных технологий – обеспечение деятельности и развития медицинской организации с помощью передовых информационных технологий[3].

4.3. Международные подходы к изучению эпидемиологии стоматологических заболеваний

Широкое распространение основных стоматологических заболеваний среди населения экономически развитых стран обусловливает необходимость координирования совместных усилий национальных служб здравоохранения, направленных на решение этой многоаспектной задачи.

В 1980 году экспертами ВОЗ был опубликован программный документ «Планирование стоматологической помощи», в котором имеется указание на необходимость проведения периодического ситуационного анализа, т. е. изучения текущей стоматологической заболеваемости (стоматологического статуса) [19].

Специалисты ВОЗ рекомендуют оценивать распространенность кариеса зубов, болезней периодонта, флюороза зубов, болезней слизистой оболочки рта, зубочелюстных аномалий как наиболее часто встречающихся и обусловливающих большую долю «стоматологического бремени болезней»

[12,19].

Необходимым условием правильной эпидемиологической оценки с целью создания логичного и долгосрочного плана оказания стоматологической помощи населению является объем анализируемых эпидемиологических данных. Для большинства стран мира эксперты ВОЗ рекомендуют проводить анализ стоматологического статуса минимум за пять

– десять лет, поскольку особую важность представляет динамика тех или иных показателей [1, 19].

Если исследование является повторным или в конкретном регионе планируется проведение профилактических и лечебных мероприятий, то интервалы наблюдения могут быть сокращены.

Еще одним необходимым условием является широкий охват населения исследованием. Это особенно актуально для России с ее значительной территорией и резкой вариацией климатогеографических условий.

Таким образом, национальное эпидемиологическое стоматологическое исследование характеризуется высокой стоимостью, но в современной России было проведено уже дважды – в 1996–1997 и 2007–2008 гг.

Россия как член ВОЗ обязана следовать определенным стандартам эпидемиологических исследований, чтобы полученные в их ходе данные можно было использовать при подготовке международных отчетов [21]. В этом аспекте выбор метода оценки стоматологического статуса приобретает

308

особенную важность. Он должен удовлетворять таким требованиям, как эффективность, надежность и доступность.

С 1962 года разведочный метод изучения стоматологической заболеваемости, который был предложен директором стоматологического отдела ВОЗ Д. Барренсом, является одним из наиболее распространенных в мировой практике. Суть его заключается в транспонировании результатов обследования определенных групп людей на всю популяцию.

Уязвимое место данного метода – правильная выборка населения в возрастном, половом и социальном аспектах, которая должна быть проведена с особенным вниманием и учетом особенностей конкретных регионов [4]. Размер выборки составляет не менее 40–50 человек, что вполне реализуемо в условиях средних по мощности стоматологических поликлиниках.

В условиях некоторых регионов Российской Федерации, особенно Крайнего Севера, использование разведочного метода как основного при стоматологическом эпидемиологическом исследовании может затруднено.

А. В. Алимский указывает, что высокий удельный вес приезжего населения обусловливает необходимость применения «специальных методических приемов для увеличения численности обследованных местных жителей в старших возрастных группах», чтобы иметь возможность получить репрезентативные результаты [1].

Для устранения региональных климатогеографических и биогеохимических особенностей применяются масштабные многоэтапные методы эпидемиологических исследований. В качестве примера можно привести метод изучения динамики пораженности стоматологическими заболеваниями, когда за большой промежуток времени (5–10 лет) анализируются все имеющиеся данные. По справедливому утверждению А. В. Алимского, вследствие высокой трудоемкости и затратности этот метод применяется крайне редко [1].

На региональном уровне в России для изучения стоматологического статуса населения применяется анализ данных учета обращаемости за стоматологической помощью. Проф. Н. И. Вишняков и соавторы указывают, что «при определенных условиях организации стоматологической службы изучение регистрационных данных обращаемости может рассматриваться как альтернатива проведению дорогостоящего эпидемиологического обследования», а результаты такого анализа можно правомерно использовать при планировании стоматологической помощи [5]. В то же время следует учитывать специфику заполнения врачами-стоматологами первичной медицинской документации. Неполноценное фиксирование некоторых патологических процессов, например, пародонта, часто не позволяет получить истинное представление о стоматологическом статусе.

Важнейшим информационным компонентом, который помогает получить скрининговую картину стоматологического статуса населения, является государственная статистическая отчетность.

Периодически в наиболее развитых странах мира проводятся эпидемиологические обследования населения, целью которых является

309

выявление распространенности конкретных патологий ротовой полости. Помимо сугубо медицинского значения, такие исследования позволяют, например, косвенно судить об изменениях типа питания населения [12].

Результатом обследования служит группа индикаторов – «индексов пораженности», сравнение которых позволяет судить о тенденциях в динамике национального стоматологического статуса.

Одним из первых еще с 1950-х гг. стали определять «индекс поражений пародонта» (IP), который является отображением числа и степени тяжести поверхностных проявлений болезней пародонта и глубоких поражений.

В1970–80 гг. был предложен индекс CPITN («коммунальный индекс поражения пародонта и потребность в лечении»), который устранил некоторые недостатки предыдущего и является сегодня базовым для планирования мониторинга работы в области гигиены полости рта.

Индекс КПУ (DMF / DMFT) – кариес (К) + пломба (П) + удаленный зуб (У) является одним из наиболее распространенных и легких для расчета частных показателей стоматологической заболеваемости. Простое сравнение индекса КПУ для различных регионов позволяет оценить основные аспекты стоматологического статуса и эффективность стоматологической помощи населению.

Встранах Западной Европы и Америки получил распространение расчетный индекс SiC (Significant Caries Index / Индекс значительного кариеса), который отражает пропорцию лиц с запущенными тяжелыми формами кариеса во всей популяции [16, 17].

Рассчитывается он следующим образом:

1 шаг: разделение обследованного населения в зависимости от значения индивидуального индекса КПУ (DMF / DMFT);

2 шаг: отбор 1/3 обследованных с самыми высокими значениями индекса КПУ (DMF / DMFT);

3 шаг: расчет среднего значения индекса КПУ (DMF / DMFT) для выбранной группы, который и представляет собой индекс SiC.

Данный индикатор, по мнению его создателей, призван продемонстрировать истинную ситуацию с распространенностью и тяжестью кариеса в группе наиболее пораженных этой болезнью людей.

4.4.Стоматологическая заболеваемость населения России

Последние 40 лет со стороны специалистов общественного здравоохранения отмечается особое внимание к изучению потребностей населения в области охраны стоматологического здоровья [8]. Стоматологическое благополучие как составная часть этой системы не является исключением. Как уже отмечалось, в нашей стране в новейший исторический период дважды (в 1996-1997 и в 2007–2008 гг.) на национальном уровне проводилось эпидемиологическое исследование стоматологической заболеваемости, что обусловлено необходимостью

310

получения дополнительной статистической информации помимо той, что предоставляется ежегодно всеми профильными лечебными учреждениями.

В1996–1997 гг. в 46 регионах страны было осмотрено более 47 тысяч детей и взрослых. Полученные статистические сведения, собранные и проанализированные в Московском государственном медикостоматологическом университете под руководством проф. Э. М. Кузьминой, легли в основу первого национального банка данных стоматологической заболеваемости населения Российской Федерации.

Виюне 2007г. в рамках исполнения Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 394 (04.06.07) был дан старт второму национальному эпидемиологическому стоматологическому обследованию. Его масштаб был значительно расширен.

В47 регионах страны было обследовано более 55 тысяч человек. Второй национальный банк данных стоматологической заболеваемости населения, образованный результатами этого исследования, по мнению проф. О. О. Янушевича, станет «ориентиром для разработки новых и корректировки существующих программ стоматологической помощи детскому и взрослому населению» [13].

Регистрация данных в ходе исследования проводилась с помощью Унифицированной карты, разработанной специалистами Всемирной организации здравоохранения.

Дополнительно в каждом регионе осуществлялся анализ питьевой воды на содержание фторида.

Таблица 50 Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов

в ключевых возрастных группах, 2007–2008 гг. [12]

Уровень интенсивности кариеса зубов взрослого населения России по стандартам ВОЗ оценивается как высокий [12, 13].

Обращает на себя внимание тот факт, что в среднем по стране у 14% лиц старше 65 лет полностью отсутствуют все зубы [12].

Интересные данные были получены о стоматологическом статусе городского и сельского населения нашей страны – достоверные различия распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов между этими двумя группами в начале XXI века отсутствуют.

311