Способы проведения инфузионной терапии

Основной путь введения растворов и препаратов – внутривенный. Внутривенные инфузии осуществляют одним из четырех способов: венепункцией, чрескожной катетеризацией или венесекцией периферических вен и катетеризацией центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной). Какой бы из этих способов выбран не был, обязательным условием его применения является строгое соблюдение асептики и антисептики с обработкой рук и области вмешательства.

Выбор доступа периферических сосудов (венепункция, чрескожная катетеризация, венесекция) зависит от того, каким из них лучше владеет медицинский персонал. При прочих равных условиях предпочтение лучше отдать чрескожной катетеризации – наиболее щадящему, удобному для ухода и обеспечивающему возможность достаточно длительной и повторной инфузии (24-48 ч). Первоначально нужно обеспечить надежный доступ к периферической вене и лишь затем тратить время на доступ к крупным сосудам.

Показания к катетеризации центральных вен:

- терапия декомпенсированной гемодинамики;

- необходимость введения вазоактивных препаратов (дофамина, добутрекса и др.);

- инфузия гипертонических растворов (20% раствора глюкозы и др.)

- необходимость длительной (более 2 суток) и в больших объемах (свыше 2/3 физиологической потребности) ИТ;

- необходимость быстрой инфузии больших объемов кровезаменителей;

- потребность в динамическом наблюдении за ЦВД и газами смешанной венозной крови.

В условиях реанимационной палаты, особенно при больших объемах инфузии, необходимо учитывать суточный режим введения. Скорость введения инфузионных растворов должна рассчитываться в каждом конкретном случае и зависит от общего рассчитанного объема. Расчет количества вводимой жидкости по физиологической потребности представлен в таблице 1.

Таблица 1

Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста

Возраст	Потребность в жидкости, мл/кг	Диурез, мл/сут
3 мес	140-160	250-450
12 мес	120-135	400-500
3 года	100-110	500-600
6 лет	90-100	600-700
10 лет	70-85	650-1000
14 лет	50-60	1000-1400

 

Объем жидкости за 1 час рассчитывается по формуле:

Объем жидкости за 1 час = общий объем ИТ / количество часов ИТ

В таблице 2 представлена скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста ребенка.

Таблица 2

Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (ю.Ф. Исаков и соавт.)

Возраст	Форсированное	введение	Медленное	введение
	мл/мин	капли/мин	мл/мин	капли/мин
Новорожденные	1,6	32	0,4	8
3 мес	2	40	0,5	10
1 год	3,6	72	0,9	18
3 года	4,8	96	1,2	24
6 лет	6,4	128	1,6	32
9 лет	8,4	168	2,1	42

 

Качественный состав инфузионной терапии

Последовательность введения инфузионных растворов зависит в каждом конкретном случае от вида нарушений гомеостаза или гемодинамических нарушений. Важным условием является чередование солевых и бессолевых растворов. Определение состава ИТ предусматривает восстановление адекватного обмена, реологических свойств и кислородной емкости крови; восстановление объема вне- и внутриклеточной жидкости с нормальным содержанием ионов; предоставление организму пластических и энергетических субстратов, витаминов для обмена веществ и, как конечная цель, восстановление основных жизненно важных функций организма.

Соотношение вводимых растворов 1:3 (1 часть солевые растворы, 3 части бессолевые растворы). К солевым растворам относятся растворы, содержащие ионы Na⁺, — все противошоковые растворы, крупно- и низкомолекулярные декстраны, солевые кристаллоиды, препараты крови. К бессолевым растворам относятся препараты глюкозы, фруктозы, некоторые растворы аминокислот.

Ю.Ф. Исаков и соавт. (1985) предлагают определенный алгоритм порядка составления качественной программы ИТ:

1. Оценка состояния больного на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного исследований и эффективности предыдущей терапии с учетом: а) ОЦК и состояния сердечно-сосудистой терапии; б) клеточного состава крови (гематокритное число определяет реологические свойства и кислородно-транспортную функцию крови). В соответствии с данными пункта а) возможно принятие решения о переливании растворов, корригирующих объем циркулирующей жидкости (альбумин, плазма, синтетические коллоиды). Вышеперечисленные растворы решают проблему соотношения вводимой жидкости 1:3 в качественном составе ИТ, т.к. все они в своем качественном составе содержат ионы Na⁺.

2. Расчет общего количества жидкости на сутки – к объему жидкости, расходуемой на физиологические потребности организма, прибавляют определенный объем дефицита за прошедшие сутки и объем предполагаемых потерь жидкости за текущие сутки. Но это классика. Часть полученного объема вводится больному энтерально при условии сохранения пассажа по ЖКТ, а 1/3 вводится внутривенно  с целью ИТ. Тогда больной ионы Na⁺ получает энтерально, а внутривенно вводится только глюкоза с ионами K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺.

3. Расчет потребности в основных ионах (Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, Cl^-) — суммируют величины физиологических потребностей в них, их дефицита и предположительных потерь за текущие сутки, в том числе, по лабораторным показателям.

4. Расчет объема основного (базис) раствора с учетом сред для восполнения и коррекция ОЦК с добавлением необходимого количества ионов. Наиболее часто применяемый основной раствор – 5-10% глюкоза.

5. Обязательный учет поступления основных ионов с другими средами, помимо основного раствора.

6. Определение порядка введения растворов, скорости переливания, согласование их с характером решаемых при помощи ИТ задач, обязателен учет комбинации растворов, последовательность и скорость их введения в зависимости от потребности парентерального питания.

7. Введение с инфузионными растворами необходимых витаминов группы В и С.

Как правило, ИТ редко укладывается в рамки математических расчетов. В динамике план ее необходимо коррегировать в зависимости от новых клинических данных, параметров ионограммы и КОС и эффективности терапии.

В педиатрической практике при проведении ИТ необходимо учитывать целый ряд состояний, при которых требуется уменьшение объема водной нагрузки. Это:

1)  вирусно-бактериальные инфекции, которые характеризуются экссудативным компонентом. Вирусы вызывают порозность сосудистого русла, поэтому требуется ограничение водной нагрузки;

2)  локализация воспалительного процесса в МКК, что приводит к уменьшению объема МКК, увеличению интерстициального отека, развитию сердечной недостаточности;

3)  заболевания сердца с клиникой сердечной недостаточности;

4)  энцефалиты, энцефалопатии;

5)  заболевания почек с клубочковой почечной недостаточностью, острая почечная недостаточность. При этом обязательным условием проведения ИТ является контроль за диурезом и выделительной функцией почек. Контроль диуреза является хорошим показателем эффективности регидратации, восстановление диуреза до 1 мл/кг/час свидетельствует о достаточной регидратации. При острой почечной недостаточности с анурией объем ИТ рассчитывается по формуле:

Общее количество жидкости = объем суточных потерь + перспирационные потери (20 мл/кг) – объем «воды окисления» (5 мл/кг)

Частыми врачебными ошибками в этих случаях являются недоучет «воды окисления» и стремление водной нагрузкой вызвать диурез, а также ограничение поступления в организм ионов K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺. В стадии олигурии объем ИТ состоит из объема жидкости, теряемой с перспирацией (20 мл/кг), и объема точного фактического диуреза. Соотношение водимых растворов – 10% глюкоза по объему перспирации, солевые растворы по диурезу. В случае анурии вводится объем перспирации минус объем эндогенной воды (5 мл/кг). Контроль за ИТ осуществляется по прибавке веса (не более 30-50 грамм в сутки), адекватности диуреза (не менее 5 мл/кг/час), показателям гематокрита и осмолярности плазмы.