Ответы к тестам:

1—б; 2—д,3—г; 4—в; 5—г; б—б; 7—д; 8—б; 9—г; 10—г;

11—6; 12—д; 13—в; 14—г; 15—г; 16—в; 17—в 18—д;

19—в; 20—г; 21—в; 22—д; 23—д; 24—а; 25—а 26—а;

27—д; 28—д; 29—в; 30—б; 31—в; 32—г; 33—а 34—6;

35—д; 36—6; 37—а; 38—6; 39—в; 40—а; 41—д 42—д;

43—в; 44—6; 45—а; 46—а; 47—6; 48—в; 49—а 50—в;

51—г; 52—в; 53—6; 54— в; 55—в; 56—6.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной развился острый тромбофлебит большой под­кожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо бо­лее активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспали­тельных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибрино­геном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соус­тья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходи­мо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбо­за следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедрен­ной вены.

2. В послеоперационном периоде, по-видимому, развился ост­рый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консер­вативно: активный режим, эластическое бинтование нижних ко­нечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (анти­коагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологиче­ском контроле распространения тромбоза в проксимальном на­правлении показана перевязка бедренной вены.

Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во вре­мя операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.

3. Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии по­служил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В после­операционном периоде показано проведение антитромботической терапии.

4. У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно опери­ровать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэм­болии легочной артерии. Больному показана имплантация зон­тичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не по­зволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на ниж­ней полой вене.

5. Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационно­го осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздош­ной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учиты­вая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбо­логенного венозного тромбоза показана хирургическая профи­лактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.

6. У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повтор­ной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплан­тацию кава-фильтра.

7. Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза мо­жет флебографическое исследование. Для восстановления прохо­димости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в си­стеме гемостаза.

8. Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи боль­шой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.

9. Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.

10. Больной на заключительном этапе операции была выпол­нена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало про­извести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.

11. У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофиче­ской язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

Ответы на многоэтапную ситуационную задачу ЭТАП 1.

1. Правильно. 2. Нужно. 3. Нужно сделать, однако следует помнить, что при выраженном отеке стопы пульсация может быть ослабленной. 4. Не нужно. 5. Нужно. 6. Обязательно нужно изме­рить. 7. Нужно. 8. Грубая ошибка, которая может ухудшить сос­тояние больного. 9. Правильно.

ЭТАП 2.

10. Неправильно. 11. Диагноз правильный. 12—14. Непра­вильно.

167

ЭТАПЗ.

15—16. Тактика неверная, т. к. без уточнения диагноза вы не можете назначить правильного лечения. 17. Ваша тактика пра­вильна. 18. Тактика неверна, вы оставляете больного на длительное время без внимания. 19. Тактика неправильная и опасная— вы рискуете просмотреть резкое ухудшение состояния больного.

ЭТАП 4.

20. Нет необходимости. 21—22. Грубая ошибка. 23—25. Не имеет смысла. 26—27. Правильно. 28—30. Срочно произвести практически невозможно. 31. Неправильно. 32. Необходимо про­извести. 33. а — в — в данной ситуации вам не поможет, г — пра­вильно.

ЭТАП 5.

34—37. Диагноз неверный. 38. Ваш диагноз правилен. 39—42. Диагноз неверен.

ЭТАП 6.

43. Правильно. 44. Неверно и опасно. 45. Не нужно. 46. Пра­вильно. 47. Не нужно. 48. а — нет необходимости, б — правиль­но, в — нет необходимости, гид — правильно, е — не нужно. 49.Для диагностики этого заболевания консультации указанных специалистов не нужны. 50. Нет необходимости. 51. Назначение ошибочное, опасное для жизни больного. 52—53. Правильно. 54. Правильно, но начинать надо с 52, 53. 55. Неэффективно. 56. Правильно. 57. Правильно. 58. Нет необходимости.

ЭТАП 7.

59—60. Неверно. 61. Правильное решение. 62. Неправильно.

ЭТАП 8.

63—69. Неправильно. 70. Верно.

ЭТАП 9.

71—73. Неправильно. 74, 75. Правильно. 76.Правильно, но начать с 75. 77—81. Правильные назначения.

ЭТАП 10.

82—86. Правильно. 85. Не нужно. 87. Нужно, но большого значения для неосложненного течения не имеет. 88—90. Обяза­тельно. 91. При неосложненном течении необходимости нет.

ЭТАП 11. 92—94. Неправильно. 95—96. Верные назначения.