11.4. Заболевания аорты и периферических артерий

1- а 2- в 3-а 4-в 5- в 6-б 7- г 8- д 9- г 10- в 11- в 12- в 13- в 14- б 15- б 16-в 17- г 18-г 19-в 20-г 21-в 22-в 23-г 24-б 25- д

26—г; 27—в; 28—6; 29—д; 30 — д; 31—д; 32 — д; 33—б;

34—а; 35—6; 36—6; 37—6; 38—г; 39—6; 40—в; 41—6;

42—в; 43—а; 44—д; 45 — в; 46—в; 47 — г; 48—в; 49—в;

50 — д; 51 — 6; 52 — г; 53 — г; 54 — 6; 55 — д; 56 — 6; 57 — г;

58—в; 59—г; 60—г; 61—г; 62—в; 63—а; 64- в, 65 - б 66 — в.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия нап­ряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. По­казана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показа­на митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях про­филактики повторных эмболии.

2. У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерца­тельной аритмией клиническая картина эмболии левой бедрен­ной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмбо­лэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, за­тем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.

3. У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

4. У больного с обширным трансмуральным инфарктом мио­карда клиническая картина эмболии левой подколенной арте­рии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния боль­ного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной ар­терии.

5. Никакие дополнительные методы исследования, в том чис­ле ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампута­ция левой нижней конечности в верхней трети бедра.

6. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.

7. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экст­ренная эмболэктомия.

8. Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Пока­зана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом.

9. У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной ар­терии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстрен­ная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эм­болэктомия из левой бедренной артерии.

10. Причиной эмболии в данном случае является, по-видимо­му, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключич­ную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного от­дела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой арте­рии.

11. У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, опре­деления протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голе­ни оптимальным методом является бедренноберцовое шунтиро­вание аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непро­ходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).

12. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтиро­вание или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

13. У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лече­ния является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом.

14. У больного клиническая картина хронической постэмбо­лической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лече­ния могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

15. У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифурка­ционное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.

16. У больного атеросклеротическая окклюзия левой под­вздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аор­то-бедренное шунтирование аллопротезом.

17. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объ­еме оперативного вмешательства невозможно. Необходима ин­формация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография).

18. У больного клиника атеросклеротической аневризмы брю­шного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортогра­фия. При подтверждении диагноза необходима резекция аневриз­мы с протезированием аллопротезом.

19. У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстрен­ная операция — резекция аневризмы с протезированием алло­протезом.

20. У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия ишемии. На аортограмме имеются признаки эмболии I сегмента верхней брыжеечной артерии. Больной показана экстренная опе­рация — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.

21. Учитывая признаки «брюшной жабы», в первую очередь необходимо думать о тромбозе верхней брыжеечной артерии. Точный диагноз можно установить с помощью аортографии. На ангиограммах можно определить обрыв верхней брыжеечной ар­терии на протяжении I сегмента, признаки атеросклероза.

22. Неокклюзионный вид нарушения мезентериального крово­обращения (на уровне микроциркуляторного русла). Лечение нужно начинать с консервативного лечения основного заболева­ния, лишь при появлении признаков перитонита показана опера­ция — резекция кишки.

23. У больной тромбоз верхней брыжеечной вены. Больной по­казана экстренная операция—резекция кишки, т. к. тромбоз ве­ны обычно бывает на большом протяжении. Если окклюзия вены определяется на небольшом участке ствола, то возможна тромб-эктомия в чистом виде или с последующей резекцией кишечника.

24. Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в даль­нейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резек­ция кишки.

25. У больного остались нарушения кровообращения на уров­не микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровооб­ращения, при необходимости — резекция кишки.

11.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН