форма-наряда допуска

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА

Лицевая сторона наряда

Дорога _________________________ Форма ЭУ-115 │0361859│

Утверждена ОАО "РЖД" в 2004 г.

Соблюдай правила безопасности

Дистанция электроснабжения __________

Район контактной сети _______________

НАРЯД-ДОПУСК N _____

на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ

и связанных с ними устройствах

Заявка N ________

Тех. карта N _____

Производителю работ __________________________ с бригадой в составе __ чел.

(фамилия, инициалы, группа)

Ответственному руководителю работ _________________________________________

Наблюдающему ___________________________ поручается выполнить на __________

(фамилия, инициалы, группа)

_____________________________________________

(контактной сети, ЛЭП 6 - 35 кВ, ВЛ до 400 В)

следующие работы:

N п/п	Категория (со снятием напряжения и заземлением, под напряжением и др.) и условия (на высоте, с выдачей запрещения, предупреждения на поезда, с ограждением, с установкой шунтирующих перемычек и т.д.) производства работ. Краткое содержание работ с указанием зоны и места работы (перегон, станция, путь, номер секционного изолятора, номер опор)	До начала работ необходимо выполнять следующие переключения, связанные с обеспечением безопасности работ			Установить заземление (место, количество)	Дополнительные меры безопасности (указываются места, где запрещается производство работ, что остается под напряжением, опасные места, закрытие путей и съездов и т.п.)
		Наименование станции, подстанции, перегон	Включить	Отключить

С применением грузоподъемных машин ________________________________________

(указать, какие)

Изменения в составе грузоподъемных машин	Включены в состав применяемых машин (указать, какие)	Исключены из состава применяемых машин (указать, какие)	Дата, время	Разрешить (подпись)

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА НАРЯДА

Рабочее место подготовлено. Целевой инструктаж произвел. Допуск к работе.

Место работы
Дата
Время
Ответственный руководитель работ (подпись)
Производитель работ (подпись)

N п/п	Состав бригады (фамилия, инициалы, группа)	С характером работ ознакомлен, целевой инструктаж от производителя работ получил
		Дата, время, подпись	Дата, время, подпись	Дата, время, подпись	Дата, время, подпись

N п/п	Из бригады выведен (фамилия, инициалы, группа)	В бригаду введен (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время	Разрешить (фамилия, подпись)	Подпись производителя работ

Оформление ежедневного допуска к работе

(заполняется производителем работ)

Допущены к работе				Окончание работ
Дата, время	№ приказа ЭЧЦ	Подпись производителя работ	Дата, время		№ уведомления ЭЧЦ	Подпись производителя работ

Наряд действителен до _____________________________________________________

(дата)

Наряд выдал, целевой инструктаж произвел __________________________________

(дата, должность, Ф.И.О., подпись)

Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________

(подписи производителя, ответственного руководителя работ, дата)

Наряд и целевой инструктаж передан по телефону ________ ч ______ мин. _____

___________________________________________________________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы передавшего наряд, дата)

Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________

(подписи производителя, ответственного руководителя работ, дата)

Наряд продлен "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(подпись выдавшего наряд, дата)

Производитель, ответственный руководитель работ ___________________________

(подпись)

Работа окончена ___________________________________________________________

(дата, подпись производителя, ответственного руководителя работ)

Наряд проверен ____________________________________________________________

(дата и подпись проверившего наряд)