5. Методы исследования рефракции.

Оптическую коррекцию зрения начинают с определения клинической рефракции. Методы ее исследования делят на объективные, не требующие участия пациента, и субъективные, требующие активного его участия. К объективным методам относятся скиаскопия и рефрактометрия, к субъективным - определение рефракции методом подбора корригирующих очковых линз. Обследование пациента обычно начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

Скиаскопия – самый употребительный метод объективного определения рефракции, так как не требует специальных приборов и достаточно точен. Если, производя исследования в проходящем свете с помощью плоского офтальмоскопического зеркала, медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной или горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и вслед за светом появится тень. В одних случаях тень эта надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других, наоборот, тень надвигается на зрачок со стороны, противоположной движению зеркала. Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет – световой рефлекс из зрачка при движении зеркала будет сразу погасать. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от трех причин: от рефракции глаза, от того, какое зеркало используется (плоское или вогнутое) и от расстояния, на котором производят исследование. Зеркало для скиаскопии берут всегда плоское, расстояние, на котором производится исследование, принято равным 1 м и, таким образом, только рефракция может менять направление тени. По направлению тени можно определить всю рефракцию глаза, а, прибавляя к глазу оптические стекла (для удобства вставленные в специальную скиаскопическую линейку) можно определить и величину ее с точностью до 0,25– 0,5 Д. Начинать скиаскопическое исследование удобнее всего так: поставить перед исследуемым глазом собирательное стекло в 1,0 Д, при этом глаза врача, находясь на принятом для скиаскопии расстоянии в 1 м, окажутся в фокусе лучей, отраженных от эмметропического глаза, и, таким образом, если исследуемый является эмметропом, врач не увидит тени. Если же рефракция глаза будет гиперметропическая, и отраженный от дна глаза пучок света будет иметь расходящееся направление, линза в 1 Д соберет его в фокусе уже не на расстоянии 1 м, а дальше, т. е. позади глаза врача, и врач увидит тень, надвигающуюся на зрачок вслед за движением зеркала.

Если рефракция исследуемого глаза сильнее эмметропи-ческой – миопия, тогда отраженный от глазного дна и прошедший собирательную линзу в 1 Д пучок света собирается в фокусе ближе, чем 1 м от глаза и в глаз исследователя попадут лучи, уже перевернутые в его прежнем фокусе, поэтому тень будет казаться надвигающейся с противоположной стороны.

Постепенно повышая силу собирательных и рассеивающих стекол (в зависимости от вида рефракции), можно найти то стекло, которое превращает исследуемый глаз в эмметропиче-ский, стекло, корригирующее его аномалию рефракции.

Рефрактометрия – определение рефракции с помощью специальных приборов. За последнее десятилетие выпущено несколько видов оптических приборов – рефрактометров. С помощью этих приборов в течение 2–3 мин можно определить корригирующие линзы с точностью до 0,25 Д отдельно в каждом меридиане, определив тут же и положение главных меридианов при астигматизме. Правда, надо всегда помнить о том, что назначение корригирующих очков только по данным скиаскопии или рефрактометрии без проверки субъективных методов переносимости стекол будет большой ошибкой.

Для субъективного определения рефракции используют устройство для проверки остроты зрения, набор пробных очковых стекол и пробную очковую оправу. Вместо наборов пробных очковых стекол можно использовать фороптеры - устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента.

Помимо подбора очковых линз при визометрии есть другие субъективные методы исследования рефракции. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический - в зеленом.

Пациенту демонстрируют табло, на котором одна половина имеет зеленый цвет, а другая - красный. На обеих половинах симметрично расположены черные оптотипы, размеры которых варьируют по обычной шкале. Испытуемый с подобранной линзой должен указать, на каком фоне буквы или кольца Ландольта кажутся четче. Если на красном, то установка глаз миопическая и следует усилить минусовую линзу или ослабить плюсовую, если оптотипы кажутся более четкими на зеленом фоне - установка глаза гиперметропическая и следует ослабить минусовую или усилить плюсовую линзу. Если оптотипы кажутся одинаково четкими на обеих половинах теста, то выбранная очковая линза укажет на рефракцию исследуемого глаза.

В последнее время применяется лазер-рефрактометрия, основанная на интерференции монохроматичных когерентных лазерных лучей. Отражаясь от поверхности, на которую лучи падают, они образуют на сетчатке зернистую структуру (так называемую спекл-структуру): при движении глаза относительно отражающей лазерные лучи поверхности испытуемый видит, в зависимости от вида клинической рефракции, движение спекла в ту же сторону, куда движется глаз или в противоположную сторону. Приставляя к исследуемому глазу положительные или отрицательные очковые линзы, определяют степень клинической рефракции по силе линзы, при которой движения спекла нейтрализуются. Метод прост, точен (до 0,1 D) и используется как для определения клинической рефракции при скрининговых осмотрах населения, так и для уточнения оптической коррекции. Дело в том, что определение рефракции с помощью лазер-рефрактометрии происходит в условиях привычного тонуса аккомодации и поэтому она является оптимальным методом определения рефракции и подбора оптической коррекции (Шаповалов С.Л., 1989).