Непрерывное внутрисосудистое введение

При непрерывном внутрисосудистом введении между поддерживающей и нагрузочной дозами (скоростями введения) существует следующая зависимость:

.

Единственным принципиальным отличием постоянного введения лекарства в организм от его дискретного назначения является постоянное непрерывное поступление вещества в организм, поэтому, естественно сделать вывод, что все закономерности, которые мы установили для дискретного введения будут иметь место и в случае непрерывной инфузии:

• Время достижения стационарной концентрации лекарства составляет 4-5t_½и не зависит от скорости инфузии (величины вводимой дозы).

• При увеличении скорости инфузии (вводимой дозы) величина С_SSтакже увеличивается в пропорциональное число раз.

• Элиминация лекарства из организма после прекращения инфузии занимает 4-5t_½.

Однако, благодаря тому, что лекарство поступает в организм человека непрерывно, его концентрация при введении изменяется не ступенчато (как при дискретном введении), а плавно. Кроме того, отсутствует колебание концентрации в стационарном состоянии, поэтому определение максимальной и минимальной границы колебаний C_SSтеряет свой смысл.

Терапевтический лекарственный мониторинг

Терапевтическим лекарственным мониторингом называют обеспечение оптимального терапевтического эффекта лекарства путем управления его концентрацией в сыворотке крови. Терапевтический лекарственный мониторинг исходит из положения о том, что оптимальное действие лекарства реализуется в том случае, если его уровень в крови находится в диапазоне терапевтических концентраций.

Прежде чем перейти к обсуждению принципов терапевтического лекарственного мониторинга следует остановиться на вопросе об уместности его применения:

Мониторинг неприемлем

Мониторинг необходим

Если лекарство можно дозировать путем четкого измерения его эффекта: Гипотензивные средства дозируют мониторируя уровень АД; Сахаропонижающие средства при диабете дозируют мониторируя уровень глюкозы крови. Если концентрация лекарства не коррелирует с его эффектом. Например, в том случае, если лекарственное средство необратимо инактивирует фермент или рецептор. При этом лекарство может быть уже выведено, но его эффект сохраняется. Так действуют некоторые противоопухолевые средства. Если при заболевании возможно непредсказуемое изменение параметров фармакокинетики. Например, при инфаркте миокарда изменяется уровень кислого a1-гликопротеина и доля связанных с нимоснóвныхлекарств.

Если концентрация лекарства четко коррелирует с его фармакологическим эффектом, который трудно измерить количественно с высокой точностью. Если желаемое действие лекарства связано с подавлением спорадических приступов болезни (приступы судорог, аритмии). Если диапазон между терапевтическим и токсическим уровнем лекарства узкий (например, у дигоксина он отличается всего в 2 раза). Чтобы проверить добросовестность соблюдения пациентом врачебных назначений.

Терапевтический лекарственный мониторинг включает в себя контроль за терапевтической концентрацией лекарства в крови и коррекцию нагрузочной и поддерживающей доз в зависимости от полученных данных о концентрации лекарства.

1. Контроль за терапевтической концентрацией лекарства.Если лекарственное средство имеет короткий период полуэлиминации, то необходимо определить концентрацию лекарственного средства дважды – на ее пике (т.е. через 5-10 мин после введения в вену) и на ее минимуме (т.е. непосредственно перед следующей инъекцией). Если лекарство имеет длительный период полуэлиминации (более 6-8 ч), то можно ограничиться единичным измерением концентрации перед очередным введением лекарства (т.е. в области ее минимума).

2. Коррекция нагрузочной дозы лекарства.Если после введения пациенту нагрузочной дозы ожидаемая терапевтическая концентрация (C_{тер, ожид}) не была достигнута, то необходимо рассчитать дополнительную нагрузочную дозу, которая составляет:

3. Коррекция поддерживающей дозы лекарства.Для коррекции поддерживающей дозы, если желаемую терапевтическую концентрацию не удается удерживать, используют соотношение:

, отсюда.

4. Коррекция дозы лекарства в зависимости от степени нарушения функции органов элиминации. Заболевания почек или сниженный сердечный выброс обычно приводят к уменьшению клиренса лекарств, которые выводятся почками. При коррекции дозы обычно исходят из предположения, что степень снижения экскреции лекарства пропорциональна степени снижения клиренса креатинина:

, тогда.

Данный подход непригоден, если лекарство элиминируется почечным и внепочечным путями. В этом случае следует учитывать долю лекарства, которое элиминируется внепочечным путем:

Например, элиминация амоксициллина на 10% осуществляется печенью и на 90% - почечным путем. Если у пациента клиренс креатинина составляет 25 мл/мин (снижен на ¾) то искомая доза лекарства для него:

.

В общем случае, процесс терапевтического лекарственного мониторинга должен включать в себя последовательное выполнение следующих этапов:

1. Выбрать целевую концентрацию лекарства (обычно она указана в справочной литературе).

2. На основании данных о V_dиClрассчитать поддерживающую и нагрузочную дозы лекарства, после чего ввести их.

3. Зарегистрировать реакцию пациента и определить концентрацию лекарства в плазме крови.

4. Если реакция пациента или уровень лекарства у него в организме отличаются от ожидаемых, пересчитать показатели V_d и Cl и повторить этапы 2 и 3 с учетом данных пересмотра.