Запоры и панкреатиты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева

ЗАПОРЫ И БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

(диагностика и лечение)

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2010

ÓÄÊ 616.3-008.14+616.37]-053.2-07-08(075.9) ÁÁÊ 54.13ÿ73

Á44 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС БелМАПО

Протокол ¹ 6 от 16 декабря 2008 г.

Авторы:

д.м.н., проф.Л.М.Беляева, к.м.н., доц.Е.А.Колупаева

Рецензент:

Зав.каф.пропедевтики детских болезней БГМУ к.м.н.,доц.В.И.Твардовский

Беляева Л.М.

Б 44 Запоры и болезни поджелудочной железы у детей (диагностика и лече- ние): учеб.-метод. пособие/ Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева. – Минск.: БелМАПО, 2010. - 28 ñ.

Учебно-методическое пособие посвящено актуальным проблемам детской гастроэнтерологии - запорам и заболеваниям поджелудочной железы. В пособии изложены причины развития болезней, их диагностика, тактика лечения. Приведены характеристика и механизм действия ферментных препаратов, представлены современные подходы к их назначению. Пособие предназначено для педиатров, врачей подростковых кабинетов, детских гастроэнтерологов поликлиник и стационаров, а также реабилитологов.

ÓÄÊ 616.3-008.14+616.37]-053.2-07-08(075.9) ÁÁÊ 54.13ÿ73

©Кафедра педиатрии, 2010

©БелМАПО, 2010

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия болезни органов пищеварения у детей занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. В какой-то степени такая высокая частота патологии обусловлена не только ростом заболеваемости, но и внедрением современных высокоинформативных методов диагностики болезней пищеварительной системы.

Факторами, способствующими развитию заболеваний желудочно-кишечно- го тракта, являются изменение социальных условий: образа и ритма жизни детей уже с первых дней, режима и качества питания, ряд вредных привычек (курение, пиво, жевательные резинки и др.), стресс, ксенобиотики, различные инфекционные и паразитарные заболевания и многое другое.

Заболевания кишечника и поджелудочной железы у детей диагностируются не так часто, как на самом деле встречаются. В данном пособии мы хотели бы привлечь внимание практических врачей к такой проблеме как запор, который очень часто встречается в детском возрасте. Первичные заболевания поджелудочной железы встречаются не так часто, а вторичные нарушения пищеварительных функций поджелудочной железы наблюдаются в большей или меньшей степени у пациентов с самой различной соматической и инфекционной патологией. В пособии нами изложены современные подходы к диагностике и лечению этих заболеваний.

1.ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ.

Запор является одной из проблем гастроэнтерологической практики во всем мире. Растущая с каждым годом распространенность хронических запоров обусловлена урбанизацией и гиподинамией, снижением качества жизни, изменением стереотипа питания – недостатком растительных волокон, обилием мучной пищи. В среднем около 2% населения во всем мире страдает запорами, а заболеваемость составляет примерно 1% в год. Запоры встречаются среди пациентов всех возрастов – от младенчества до глубокой старости. Сталкиваются с этой проблемой в повседневной практике и педиатры.

Запор – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением ин-

4

тервалов между дефекациями или систематическим недостаточным опорожнением кишечника и не является самостоятельным заболеванием. Это, как правило, симптом многих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Согласно Римским критериям (1999 г.), диагностические признаки функционального запора включают наличие в течение не менее 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными, на протяжении последних 12 месяцев, двух или более следующих признаков:

·натуживание при >25% актов дефекации; ·фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при >25% актов дефекации; ·ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации;

·ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации; ·ручная помощь для облегчения при >25% актов дефекации (например

пальцевое освобождение кишки, поддержка тазового дна); ·менее 3 дефекаций в неделю.

Каловые массы формируются в толстой кишке из непереваренных и неусвоенных организмом остатков пищевого химуса. Это происходит путем его частичного обезвоживания и различных перистальтических движений, формирующих и продвигающих пищевой химус по кишечнику. В норме каловые массы состоят на 72-78% из воды. Если содержание воды уменьшается до 60% скорость пассажа кала по толстой кишке снижается в 2 раза, если же количество воды в каловых массах становится менее 20% – продвижение кала делается невозможным.

Âтолстой кишке различают несколько видов движений – малые и большие маятниковые, большие движения, антиперистальтические движения, простая перистальтика, акт дефекации. Маятниковые движения тщательно перемешивают кишечное содержимое с пищеварительными соками и бактериями. При этом пищевая кашица тесно соприкасается со всасывательной поверхностью кишки. Большие движения осуществляют продвижение кишечного содержимого как в сторону прямой кишки, так и обратно. В результате кишечное содержимое, сгущенное и в виде отдельных кусков и комков кала, медленно продвигается по направлению к заднему проходу.

Âнормальных условиях каловые массы скапливаются в сигмовидной кишке, ампула прямой кишки обычно пуста. Переход каловых масс из сигмовидной кишки в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв на дефекацию.

Дефекация – важнейший физиологический акт. В первую очередь имеет значение раздражение слизистой оболочки прямой кишки каловыми массами. Раздражение передается к соответствующему центру, расположенному в спинном мозге, откуда порождаются нервные импульсы, приводящие к одновременному расслаблению сфинктеров прямой кишки и сокращению ее мускулатуры, что приводит к дефекации. Тем не менее, акт дефекации является произвольным и, следовательно, в нем, помимо центров спинного мозга, принимают участие высшие корковые центры головного мозга.

Выделяют острый и хронический запор. Острый запор – отсутствие дефе-

5

кации в течение 2-3 суток. Хроническим запором называется комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью более 3 месяцев, проявляющийся длительной задержкой дефекации или ее отсутствием, затрудненным актом дефекации, малым количеством сухого и твердого кала, чувством неполного опорожнения кишечника.

В соответствии с современными представлениями о функциональных заболеваниях пищеварительного тракта хронические нарушения дефекации (запоры длительностью более 3 месяцев), не связанные с органическим поражением слизистой оболочки, относят к синдрому раздраженного кишечника.

Причины запоров многообразны и не всегда очевидны. Условно запоры

можно разделить на органические è функциональные.

Первые связаны с органической патологией желудочно–кишечного тракта (у детей, в первую очередь, с аномалиями кишечника), а вторые – с нарушениями регуляции функции органов пищеварения. Аномалии кишечника проявляются обычно на первом году жизни и реже – в более старшем возрасте. К таким аномалиям относятся врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма), дивертикулы толстой кишки, незавершенный поворот кишечника и др.

Теоретически воспалительные заболевания кишечника могут стать причиной запоров, однако на практике это наблюдается не так часто. Среди органиче- ских причин запоров следует помнить также об опухолях кишечника, которые чаще встречаются у взрослых пациентов, но, к сожалению, могут наблюдаться

èу детей разных возрастов. Особой причиной является т.н. мекониальный илеус у новорожденных при муковисцидозе, обусловленный чрезмерно густым

èвязким кишечным содержимым вследствие тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Намного чаще встречаются запоры функционального происхождения, при- чина которых обычно лежит вне самого желудочно–кишечного тракта. Функциональным запором называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличе- нием интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой», затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Ведущим фактором признается малоподвижный образ жизни, исключающий полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки.

Особое место в развитии запоров играет характер питания, употребление в пищу высококалорийных, рафинированных пищевых продуктов, содержащих мало грубоволокнистой клетчатки – основного стимулятора кишечной перистальтики. Известно, что жиры, а также легкоусвояемые углеводы замедляют моторику желудочно–кишечного тракта. Некоторые продукты, наоборот, содержат стимулирующие моторику вещества, например, сливы и ревень. Однако определяющее влияние на моторику кишечника оказывает содержание в суточном рационе пребиотиков, компонентов питания, избирательно и положительно влияющих на состав кишечной микрофлоры. Несмотря на разнообразие по химическому составу, механизм действия пребиотиков одинаков.

6

Пребиотики не перевариваются нормальными ферментативными системами желудочно–кишечного тракта человека, в неизмененном виде достигают толстой кишки и утилизируются микрофлорой. Это приводит к росту бифидо– и лактобактерий и благоприятно влияет на весь микробиоценоз толстой кишки, а образующиеся в результате микробного метаболизма короткоцепочечные органические кислоты, являющиеся необходимым компонентом питания колоноцитов, обеспечивают нормализацию функций толстой кишки, в том числе ее моторики. В свете приведенного патогенетического механизма с недостатком пребиотиков в питании в экономически развитых странах в настоящее время связывают нарастание частоты запоров, а также других заболеваний толстой кишки, в т.ч. рака.

При алиментарных запорах образуется малое количество каловых масс, нарушается продвижение их по кишечнику. В результате каловые массы на длительное время задерживаются в кишечнике. Алиментарные запоры особенно актуальны в зимнее-весеннее время, когда заметно сокращается потребление продуктов, содержащих грубоволокнисную клетчатку (овощей свежих, квашеных, соленых и т.д.). В странах, где в силу национальных традиций употребляют только грубые сорта муки, содержащие побочные элементы зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула по типу запоров. Причинами алиментарных запоров являются недоедание и анорексия.

Одна из частых причин кроется в различной степени выраженности нарушениях со стороны нервной системы. У детей первого года жизни они нередко оказываются проявлением перинатальной энцефалопатии, а в более старшем возрасте – вегетативной дисфункции. Нередки психогенные запоры, обусловленные теми или иными стрессовыми ситуациями, в дальнейшем закрепляющимися условными рефлексами. Смена места жительства, неблагополучие в семье, конфликты со сверстниками и многие другие обыденные ситуации отрицательно влияют на общее физическое состояние ребенка и, в том числе, на перистальтическую активность его толстой кишки. Выявление таких ситуаций является необходимым для дальнейшей успешной коррекции гастроэнтерологических нарушений.

Запоры могут возникать èç-çà повышенного содержания в кале пищеварительных ферментов (гиперферментоз), что является следствием нарушенного биоценоза кишечника, причины которого многообразны – нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков, длительное одностороннее питание, аллергические заболевания, нарушения иммунной системы организма. Нарушение моторики в этих случаях происходит в результате спазмов круговой мускулатуры левой половины кишечника.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек могут привести к развитию спаечного процесса в рядом расположенной толстой кишке. Часто нарушения стула появляются после операций на брюшной полости, выполненных по поводу острой хирургической патологии, так как возникающий впоследствии упорный спаечный процесс нарушает нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.

Более редкими причинами развития запоров являются действие некоторых фармацевтических препаратов (антациды, содержащие алюминий; витамин

7

Д, индометацин и др.), паразитарные заболевания (аскаридоз, амебиаз), эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, диабет, ожирение), слабость мышц диафрагмы, нарушение внутрибрюшного кровообращения (ишемическая болезнь кишечника). В отдельных случаях развитие запора может быть связано с эндокринной патологией (гпотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет и др.).

Пограничное место между органической и функциональной патологией занимают запоры у больных с трещинами заднего прохода, при которых на фоне ассоциации сильных болей в области заднего прохода с дефекацией у ребенка может формироваться так называемая «боязнь горшка», нередко сохраняющаяся уже после заживления трещин и крайне тяжело поддающаяся коррекции.

Патогенез. Независимо от этиологии, патогенез сводится к следующим механизмам:

·нарушение пропульсивной активности толстой кишки в результате гипомоторной дискинезии или атонии, или спастической дискинезии толстой кишки;

·замедление аноректального транзита (анизмус, сознательное и несознательное расстройство чувствительности аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга);

·наличие механических препятствий движению химуса;

·избыточное всасывание воды из кишечного содержимого и, как следствие, уменьшение массы и уплотнение консистенции кала.

Запор оказывает ряд отрицательных влияний как на органы пищеварения, так и на организм в целом. Копростаз повышает внутрикишечное давление, что сопровождается возникновением болевого синдрома – кишечной колики. Кишечная колика нередко симулирует аппендицит, острый и хронический холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость, с вытекающими из этого последствиями. Высокое давление в толстой кишке нарушает эвакуацию из тонкой кишки, включая двенадцатиперстную, и из желудка, что способствует развитию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Стаз кишечного содержимого приводит к нарушению нормального состава кишеч- ной микрофлоры и, в первую очередь, к избыточному бактериальному росту в различных отделах кишки, с нередко развитием воспалительного процесса. Изменение состава микрофлоры, особенно увеличение протеолитических штаммов, сопровождается появлением в кишке ксенобиотиков - продуктов гниения белка. Последние всасываясь, увеличивают функциональную нагрузку на печень. При запорах любого генеза, в патологический процесс вовлекается прямая кишка и анус, что проявляется наличием рецидивирующего геморроя, анальных трещин, сфинктерита, кокцидинии и др. У больных с запорами нередко отмечаются гнойно-воспалительные изменения кожных покровов, аллергические реакции, нарушение липидного обмена (гиперлипидемии).

Диагностика. В процессе диагностики причин запоров с применением рентгенологических и эндоскопических методов в первую очередь исключа- ется органическая патология: болезнь Гиршпрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и др.

8

Особое внимание уделяется сбору анамнеза, в том числе оценивается характер питания, режим жизни ребенка, наличие психотравмирующих ситуаций и т.п. Для уточнения характера функциональных запоров могут потребоваться консультации специалистов: невропатолога, психолога, психоневролога, эндокринолога.

Клиническая картина. Хронические запоры у детей приводят к постоянной хронической интоксикации. Это проявляется в ухудшении самочувствия, снижении работоспособности, появлении слабости, раздражительности, ухудшении успеваемости в школе и т.д. У пациентов отмечаются сухость и бледность кожных покровов, шелушение, заеды, изменение слизистой оболочки языка, поражение волос, ногтей.

Отмечаются урчание, переливание, ощущение неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в его левой половине. Иногда возникает боль в животе без определенной локализации. Часто при дефекации появляется резкая боль в анальной области, что связано с образованием надрывов, трещин в анальном канале и, как следствие, спазма анальных мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника, что приводит к длительным задержкам стула, а в некоторых ситуациях и к потере рефлекса на дефекациию.

Кал при запоре обычно сухой, по типу «овечьего», небольшого объема. В ряде случаев наблюдаются так называемые «запорные поносы»: после отхождения твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполного опорожнения кишечника, ребенок вновь садится на горшок и при этом наблюдается жидкий и кашицеобразный стул.

Осложнениями длительно существующего запора могут стать энкопрез (каломазание), геморрой, хронические анальные трещины, парапроктиты, риск формирования онкологических заболеваний толстой кишки.

Лечение. Лечение запоров достаточно сложное и длительное. Оно может быть эффективным только после тщательно проведенного обследования, позволяющего выявить конкретную причину кишечного стаза.

Задачами лечения являются:

·нормализация кишечного транзита (включая нормализацию пропульсивной активности толстой кишки, увеличение объема и размягчение консистенции кишечного содержимого),

·устранение болевого синдрома при акте дефекации, ·установление рефлекса на дефекацию, ·коррекция дисбактериоза кишечника.

Лечение таких пациентов должно быть комплексным и включать соблюдение определенного диетического режима, двигательную активность и медикаментозную терапию.

Диета является важнейшей и обязательной составной частью лечебных мероприятий. В большинстве случаев нормализация рациона питания приводит к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения. При назначении диетического питания следует учитывать характер двигательных нарушений кишечника (гипертонический или гипотонический).

9

Ïðè гипертонической дискинезии кишечника диетическое лечение назна- чается в два последовательных этапа. На первом этапе исключается прием грубой, механически раздражающей пищи, по возможности полностью исключают грубую клетчатку, так как повышенная перистальтическая активность резко усиливает спазм кишечника и, как следствие, возникает болевой синдром и еще более длительная задержка стула. В питании рекомендуются фрукты без кожицы в виде натурального продукта, в виде соков с мякотью, салаты, пюре, кисломолочные продукты, мясо и рыба в измельченном виде, белый хлеб вчерашней выпечки, мед, варенье, джемы. Очень хорошее действие оказывает картофельный сок. В этом соке содержатся лимонная и молочная кислоты, различные соли (в том числе соли калия), витамин С и соланин, обладающий атропиноподобным действием.

Первый этап диетотерапии обычно продолжается 5-7 дней; после стихания болей в животе и снижения тонуса дистальных отделов пищеварительного тракта переходят к следующему этапу диетического лечения.

На втором этапе лечения, а также при гипотонической дискинезии толстой кишки в рационе пациентов должно быть увеличено количество пищевых растительных волокон, обязательно включат продукты, богатые калием,

àтакже соблюдение водного режима.

Пищевые растительные волокна содержат значительное количество гру-

боволокнистой клетчатки – целлюлозы, которая в кишечнике не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу кишечного химуса. К продуктам, содержащим растительные волокна, относятся хорошо пропеченный, не очень кислый черный хлеб, бородинский и отрубной хлеб, пе- ченье из грубой муки, приготовленное с солодом. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона и употребляться в термически обработанном виде. Особенно показаны свекла, морковь, рябина, тыква, шпинат, кабачки. Овощи и фрукты можно рекомендовать в виде салатов, винегретов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств майонезом, сметаной.

Очень эффективным способом дотации пищевых волокон является использование пшеничных отрубей как в натуральном виде, так и в виде гранул, сухариков, сухих завтраков. При этом каждый конкретный продукт должен использоваться по назначению: либо в качестве добавок к различным блюдам, либо самостоятельно. Следует помнить, что при употреблении сухих завтраков необходимо поступление достаточного количества жидкости (до 3-5 стаканов).

В рацион питания пациентам включают мед, варенье, джемы, кисломолоч- ные продукты (ряженка, варенец, суточный кефир, йогурт), которые лучше употреблять утром натощак и на ночь, творог, сметану, овощные супы, греч- невую кашу, мясо (отваренное целым куском), хлеб серых и черных сортов,

ñотрубями, вчерашней выпечки.

При наличии запоров нужно исключить продукты, повышающие газообра-

зование в кишечнике: свежие молочные продукты, бобовые, свежая капуста, редис, виноград и его сок.

Запрещается употребление вяжущих и задерживающих перистальтику

10