Запоры и панкреатиты

Дисфункция билиарного тракта всегда сопровождается многокомпонентным синдромом нарушенного пищеварения и всасывания (мальдигестии и /или мальабсорбции). В патогенезе синдрома нарушенного пищеварения у пациентов с данной патологией превалирует не первичное нарушение протеолиза и гидролиза липидов, а расстройство солюбизации алиментарного жира в результате дискоординации моторной активности ЖКТ, уменьшения или неритмичности секреции желчных кислот, холецистокинина и бикарбоната. Желчные кислоты являются мощными секреторными агентами, они влияют на панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику желчного пузыря и кишечника, увеличивая при этом осмотическое давление кишечного содержимого.

Пищевая аллергия.

Среди общей популяции детей грудного возраста пищевая аллергия (ПА) встречается у 40%. При этом заболевании отмечается несовершенство процессов пищеварения, из-за чего в кишечнике происходит всасывание не полностью расщепленных продуктов питания, которые приобретают свойства аллергенов.

Основные проявления ПА очень разнообразны – кожные изменения в виде дерматита разной степени выраженности. Часто у таких детей выявляются нарушения функционального состояния органов пищеварения в виде срыгиваний, рвоты, вздутия живота, неустойчивого стула (чередование поносов с запорами), примеси крови и слизи в кале. У грудных детей, как правило, чаще всего имеет место сочетание кожных и кишечных проявлений аллергии (кожно-гастроинтестинальные). У более старших детей обычно встречаются кожно-респираторные проявления, когда к изменениям на коже присоединяются нарушения со стороны органов дыхания в виде аллергического ринита, рецидивирующих бронхитов, с явлениями обструкции и даже - бронхиальной астмы.

В случаях выраженных клинических проявлений пищевой аллергии, прежде чем ограничивать прием грудного молока, целесообразно в комплексной терапии - провести курс лечения ферментными препаратами, которые способствуют процессу пищеварения, более полному расщеплению продуктов питания. Такой подход обусловлен тем, что «пищевая аллергия» это весьма полиэтиологическое состояние.

Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника.

Это симптомокомплекс, формирующийся вследствие качественных и коли- чественных изменений нормальной микрофлоры, характерной для данного биотипа человека, влекущих за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющихся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Дисбиоз всегда вторичен и не имеет специфических клинических проявлений. Нередко такое состояние развивается у детей и подростков, которые часто болеют и получают не один курс различных антибактериальных препаратов. Нарушения нормальной микрофлоры кишечного тракта при дисбактериозах приводят к функциональным изменениям и сома-

21

тическим нарушениям в кишечнике. В результате этого снижается уровень и активность бифидобактерий, нарушаются процессы пищеварения, что ведет к изменению всасывания питательных веществ, усвоения железа, кальция, синтеза эндогенных витаминов; утрачивается способность к выработке и активации различных ферментов и их субстратов в кишечном содержимом, развивается гипопротеинемия и бактериемия. Элиминация лактобактерий приводит к сдвигу рН в кишечнике в щелочную сторону и снижению уровня ферментативной активности этих микроорганизмов в кишечнике, что ведет к торможению процессов утилизации организмом человека биологически активных соединений. Уменьшение количества бифидобактерий и лактобактерий в значительной степени снижает устойчивость кишечника к заселению его условно-патогенными микроорганизмами, в норме присутствующих в небольших количествах в толстой кишке у людей. Условно-патогенные бактерии, в свою очередь, вызывают нарушения всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, успешно конкурируют с организмом хозяина за утилизацию и усвоение питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма и токсины условно-патогенных бактерий снижают дезинтоксикационную способность печени, нарушают проницаемость кишечной стенки, подавляют регенерацию слизистого слоя кишки, тормозят перистальтику и приводят к развитию диспепсического синдрома и диареи.

Муковисцидоз (МВ).

МВ – моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Частота муковисцидоза в России составляет 1:6- 000 новорожденных, в РБ – 1:3000 новорожденных.

В основе патогенеза МВ лежат патологические процессы, обусловленные образованием вязкого секрета экзокринными железами.

Выделяют три основные формы МВ:

-смешанная (с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы) – 75-80% больных;

-преимущественно легочная – 15-20% больных; -преимущественно кишечная – 5 % больных.

Характерным для МВ является поражение поджелудочной железы: у 8590% больных экзокринная недостаточность проявляется клинически, а у 1015% - клинических проявлений может не быть, но проведение лабораторных тестов свидетельствует о том, что уровень липазы у пациентов находится на нижней границе нормы или ниже ее. Сгущение секрета поджелудочной железы плода часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка («мекониальный илеус»). Из-за нарушения транспорта хлоридных каналов вязкий белковый субстрат оседает на стенках выводных протоков, происходит его преципитация с развитием обструкции или закупорки выводных протоков поджелудочной железы, секрет не попадает в 12-перстную кишку. Накопление активных ферментов приводит к деструкции и атрофии ацинусов поджелудочной железы. У детей с МВ, как правило, выявляются симптомы мальдигестии и мальабсорбции.

22

Тактика и подходы к назначению ферментных препаратов в комплексном лечении.

Ферментные препараты относятся к одним из наиболее часто используемых лекарственных препаратов в практике врача-педиатра, уступая первенство антибактериальным, антигистаминным и, возможно, нестероидным противовоспалительным препаратам.

Показаниями к назначению ферментных препаратов являются наличие у пациента экзокринной недостаточности поджелудочной железы (как абсолютной, так и относительной), снижение активности панкреатических ферментов в 12-перстной кишке.

При всех вышеизложенных заболеваниях и состояниях лечение предусматривает включение ферментных препаратов. Наряду с этим обязательным и важнейшим является устранение причин, вызвавших патологический процесс, и эффективная терапия основного заболевания. Одним из важных моментов является коррекция дисфункциональных нарушений со стороны поджелудочной железы, улучшение процессов переваривания и усвоения питательных веществ. При выявлении симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо как можно раньше, то есть до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Лечение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушений расщепления жиров, белков и углеводов и включа- ет назначение специальной диеты и заместительную терапию ферментами. При этом уменьшаются проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические ферменты играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении.

В настоящее время известно достаточно большое количество ферментных препаратов. Некоторые традиционно назначаемые ферментные препараты обладают определенными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12-перстной кишке. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудоч- ной железы у детей должны:

-иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды, и обеспечивающую энергетический баланс организма;

-быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустой- чива в кислой среде);

-быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в 12-перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12-перстной кишке в течение 1-1,5 часов;

-обладать максимумом действия при рН 5-7;

-иметь хорошую переносимость;

-не иметь токсичности.

Формы выпуска ферментных препаратов различны: в виде таблеток, капсул, драже, гранул, порошков, микросфер или условно их делят на две группы

– «обычные» и микрогранулированные. Ферменты отличаются друг от друга

23

не только по количеству содержащихся в них пищеварительных энзимов, но

èразличными компонентами-добавками.

Классификация ферментных препаратов

Препараты, содержащие панкреатин. Эти ферменты содержат липазу, амилазу, протеазы (табл. 2).

Среди препаратов этой группы наиболее оптимальными для практического применения являются микрогранулированные препараты. Они выпускаются в виде желатиновых капсул, в которых размещены кислотоустойчивые микросферы или микротаблетки.

Преимуществами микросферической формы панкреатических ферментов являются равномерное их распределение (во время приема) с пищей, быстрое и гомогенное смешивание с химусом, синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку, при рН¨6,0 в течение 30 минут высвобождается более 97% ферментов и высокая интестинальная биодоступность препарата (100%).

Представителями панкреатических ферментов нового поколения являюся препараты Креон 10 000 и Креон 25 000. Активность препаратов обусловлена следующими основными факторами:

1)высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства препарата;

2)особой формой (микросферы размером 1,0-1,2 мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в 12-перстную кишку;

3)рН-чувствительной (энтеросолюбильной) оболочкой микросфер, которая защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в 12перстной кишке;

4)сами микросферы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые за-

щищают их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе.

Препарат в капсуле попадает в желудок, капсула растворяется, а микросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым и

24

поступают в 12-перстную кишку. В 12-перстной кишке при значениях рН около 5,5 энтеросолюбильная оболочка микросферы растворяется, в течение 30 минут происходит высвобождение 100% ферментов и они оказывают свое действие. Количество частиц в капсуле и содержание ферментов в одной минимикросфере креона представлено в табл.3.

Таблица 3.

Количество частиц в капсуле и содержание ферментов в одной минимикросфере Креона

Микрогранулированная форма препарата позволяет его использовать у детей абсолютно всех возрастов. В тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам не может проглотить капсулу, микросферы из капсулы высыпают и, отсчитав необходимое количество, дают выпить ребенку с водой во время приема пищи. Запивать препарат можно водой или не щелочным соком. Необходимо следить за тем, чтобы микросферы не оставались в полости рта.

Препараты, содержащие панкреатические энзимы в виде микрогранул или микротаблеток, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при пищевой нагрузке или короткими курсами (по показаниям). Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме). Продолжительность терапии определяется индивидуально с учетом основного диагноза. Прием ферментных препаратов прекращают в случае исчезновения клинических и лабораторных признаков мальдигестии и мальабсорбции.

Назначение этой группы препаратов не оказывает побочных влияний на

Схема дозирования препарата Креон (Littelewood J., 2000)

25

Таблица 2.

Состав некоторых панкреатических ферментов

функцию желудка, печени, на моторику билиарной системы и кишечника, но они могут снижать панкреатическую секрецию. Последний тезис подчеркивает необходимость обоснованности назначения ферментных препаратов, соответствующей по диагнозу дозы и продолжительности курса терапии, с последующей постепенной отменой препарата.

Заключение.

Таким образом, своевременная диагностика и комплексный, патогенетиче- ски обоснованный адекватный подход к коррекции запоров у детей различных возрастов позволит добиться эффекта.

Экзокринная дисфункция поджелудочной железы у детей и подростков развивается не только при воспалительных и функциональных заболеваниях пищеварительного тракта, но и при различной соматической и инфекционной патологии. Своевременная и дифференцированная коррекция выявленных отклонений оказывает влияние на самочувствие пациента, способствует улуч- шению течения основного заболевания. Учитывая изложенное, при необходимости включения в комплекс лечения и реабилитации пациента ферментотерапии - предпочтение все же следует отдавать применению эффективных современных микросферических форм панкреатических ферментов.

26

27