Ответы по гинекологии

Негормональная медикаментозная терапия:

1.Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.

2.Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови

3.ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.

89. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки. Виды оперативных вмешательств.

В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции. Основными показаниями для оперативного лечения являются:

1.Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда).

2.Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).

3.Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

4.Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

5.Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота.

6.Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки. 7. Наличие субсерозного узла на ножке.

8.Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

9.Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.

10.Сочетание миомы матки и опухоли яичников.

11.Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.

12.Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.

Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:

а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки.

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.

Консервативные операции - операции, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища). Они имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов. При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

90. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, методы диагностики, клиническое течение. Принципы терапии.

Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:

1)иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)

2)наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)

3)социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции)

Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез - ряд теорий:

1)транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.

2)целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

3)эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки

4)гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

Классификация эндометриоза:

а) по локализации:

1.Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:

1)внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

2)наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины. б) по отношению к брюшине:

1)внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2)экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

Внутренний эндометриоз делится по степени:

I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки

III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза: 1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального

61

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников. Клиническая картина генитального эндометриоза:

1. эндометриоз яичников:

-ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации

-при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью

-спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления)

-субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови

-частое проявление - первичное бесплодие

При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.

б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:

-нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)

-боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности

-диспареуния

-бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)

в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:

-характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса

-сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации

-кровянистые мажущие выделения до и после менструации.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.

У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов

е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу жи-

вота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.

ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).

Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

-прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд

-пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику

-исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

-назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

-иммунокоррекция

-витаминотерапия (витамин А, В1, В6)

-удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

1)комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2)прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3)антиэстрогены (тамоксифен)

4)антипрогестины (гестринон)

5)ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6)агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

-использование радоновых вод

-ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Показания к хирургическому лечению:

1.Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.

2.Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.

3.Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4.Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

62

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постме-

нопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

91. Опухоли наружных половых органов и влагалища. Клиника, диагностика, методы лечения.

Доброкачественные опухоли наружных половых органов:

а) доброкачественные опухоли вульвы:

1. фиброма - развивается из соединительной ткани больших половых губ, реже из фасции таза и параметральной клетчатки

2)миома - опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах

3)липома и фибролипома - опухоли из жировой и соединительной тканей

4)миксомы, ангиофибробластомы и сосудистые опухоли вульвы - встречаются крайне редко

Диагностика: не представляет трудностей; узлы опухоли на широком основании или на ножке могут достигать значительных размеров, а в некоторых случаях свисают между бедрами. При нарушении кровообращения развиваются отек, кровоизлияния, некроз, присоединяется вторичная инфекция.

Лечение: хирургическое - на ножку опухоли накладывают зажимы, пересекают и лигируют ее, лучше хромированным кетгутом. При сосудистой опухоли (ангиома, лимфангиома) рекомендуется эмболизация сосудов опухоли во избежание обильного кровотечения.

5) гидраденома - развивается из потовых желез, располагается под кожей в толще больших половых губ в виде одиночных или множественных узелков, обычно не беспокоит женщину. При необходимости операции делают разрез кожи над гидроаденомой и вылущивают ее.

б) кондиломы вульвы - множественные папилломатозные разрастания на вульве. Сосочки образованы соединительнотканной основой, окруженной многослойным кератинизированным плоским эпителием. Клинически кондиломы проявляются зудом, чувством жжения, при инфицировании появляются выделения с неприятным запахом. Если консервативная терапия кондилом неэффективна, используют электрокоагуляцию, лазерную терапию, электроэксцизию. Проводят также иммунокорригирующую терапию. В отсутствие необходимой аппаратуры кондиломы удаляют скальпелем.

в) крауроз и лейкоплакия наружных половых органов

Клинически основной симптом - зуд в области наружных половых органов, его интенсивность возрастает при физической нагрузке, перегреве и даже прикосновении белья к пораженным участкам, усиливается в ночное время. Заболевание имеет длительный затяжной характер, истощает нервную систему. Иногда зуд сопровождается болевыми ощущениями. При длительном течении заболевания возникает чувство стягивания, напряжения кожно-слизистых покровов.

Для крауроза вульвы характерны прогрессирующая атрофия и сморщивание наружных половых органов, выделяют 2 стадии распространения процесса:

а) стадию атрофии - патологический процесс симметрично поражает малые половые губы и клитор, в дальнейшем возможно распространение его на промежность, перианальную область. Сморщивание происходит постепенно. В раннем периоде происходит депигментация пораженных участков, затем уменьшается оволосение в области лобка и больших половых губ. Кожнослизистые покровы сглаживаются, нарушается их эластичность, они истончаются, становятся сухими, легко ранимыми с появлением ссадин и трещин. Покровы приобретают белесовато-серый либо бледно-розовый с желтоватым оттенком цвет, встречаются эритематозные пятна и телеангиэктазии. Постепенно стенозируется вход во влагалище.

б) стадию склероза - ткани изменяются еще больше ; клитор и малые половые губы могут полностью атрофироваться. Кроме стенозирования входа во влагалище, может иметь место сужение наружного отверстия уретры. Кожа и слизистые покровы приобретают вид пергамента.

Крауроз вульвы наружных половых органов нередко сопровождается ее лейкоплакией - гиперкератозом. Различают по степени выраженности ограниченную, диффузную и сливную лейкоплакию; по форме: плоскую (простую форму), гипертрофическую (гиперкератозную форму) и бородавчатую.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра, проведения расширенной вульвоскопии с помощью кольпоскопа, цитологического исследования соскоба с вульвы, биопсии пораженных участков вульвы.

Крауроз и лейкоплакия наружных половых органов чаще возникают у женщин пожилого возраста, у них же чаще наблюдаются злокачественные процессы, причем малигнизируются в основном очаги лейкоплакии.

Лечение крауроза и лейкоплакии наружных половых органов: облучение СО2-лазером, при неэффективности - хирургическое лечение (вульвэктомия).

Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.

Рак вульвы - встречается в основном у женщин пожилого возраста, развивается на фоне инволютивных дистрофических процессов.

Классификация рака вульвы по стадиям:

0- преинвазивная карцинома.

1- опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

II - опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

Ша - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/или нижнюю треть уретры и/или анус. Регионарные метастазы не определяются.

Шб - опухоль той же или меньшей степени распространения со смещаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза. Регионарные метастазы не определяются или смещаемые.

IV6 - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, в том числе с несмещаемыми регионарными метастазами или опухоль любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

Клиническая картина многообразна, чаще проявляется: раздражением, зудом, воспалительными процессами, наличием опухолей и язв, увеличением пахово-бедренных лимфатических узлов, возникновением кондилом. Поражаются опухолью большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, клитор. Возможно тотальное поражение вульвы, которое характеризуется самым неблагоприятным течением.

63

Вначале происходит регионарное метастазирование лимфогенным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем - отдаленное гематогенным путем.

Лечение: хирургическое - вульвэктомия + лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимости подвздошных узлов). При I стадии рака достаточно расширенной операции для излечения. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяется в пред или послеоперационном периоде.

Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встречается у женщин пожилого возраста. Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.

Диагностика заболевания основана на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, цитологии, гистологии. Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства

92.Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.

Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию.

Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.

Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:

а) зрелый (дифференцированный)

б) незрелый (недифференцированный) в) переходный

г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному.

Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки: 1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки

2-я стадия: а- опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант); 3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до

нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант); 4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректаль-

ный вариант); в - опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант). Клиника характеризуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики:

- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- боли - бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений. Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.

Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему их оповещения в процессе обследования, обследование с помощью специальных методов, повышение квалификации акушеров и гинекологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.

Принципы лечения рака шейки матки:

а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэктомия с придатками.

б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции.

При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

93.Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.

64

Факторы риска рака тела матки: а) женщины старше 50 лет

б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.

Классификация рака тела матки FIGO:

прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы. Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами:

1)кровотечениями

2)белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"

3)болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Ос-

новная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы.

1. Наиболее эффективно хирургическое или комбинированное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).

2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.

4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

Гистогенетическая классификация саркомы матки:

-лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

-эндометриальная стромальная саркома.

-карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

-смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

-другие виды сарком (включая неклассифицированные)

Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.).

Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяют выполнить операцию в должном объеме.

Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лучевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия.

94. Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников

I.Эпителиальные опухоли яичников

1.Серозные кистомы:

а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)

2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

а) гладкостенная б) папиллярная

в) псевдомиксома яичника

3. Опухоль Бреннера.

65

4.Эндометриоидные

5.Светлоклеточные

II. Соединительнотканные опухоли яичников.

1.Фиброма яичника.

III.Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)

1.Феминизирующие опухоли:

а) гранулезоклеточные б) текаклеточные (текомы)

в) гранулезотекаклеточные (смешанные)

2.Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли:

а) андробластома б) арренобластома

в) липоидоклеточная опухоль

3.Гинандробластома — опухоль смешанного строения

4.Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

IV. Герминогенные опухоли

1.Незрелые

2.Зрелые (дермоидная киста)

V.Гонадобластома:

1.чистая (без примеси других форм);

2.смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников. VII. Вторичные (метастатические) опухоли.

VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликис-

Эпителиальные опухоли яичников - наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов: а) серозные эпителиальные опухоли - бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными; макроскопически

могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.

б) муцинозные эпителиальные опухоли - макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилающий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым

г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - встречаются редко, они односторонние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строения д) опухоли Бреннера - чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности, обла-

дают эстрогенной активностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.

Опухоли яичника из стромы полового тяжа:

а) феминизирующие:

1)гранулезоклеточные - встречаются у женщин всех возрастов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они односторонние, различных размеров

2)текомы (тека клеточные) - гормонально активны, макроскопически напоминают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом

3)смешанные (гранулезотекаклеточные) - диагностируются только гистологически.

б) маскулинизирующие - андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) - гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины, чаще доброкачественные Герминогенные опухоли: тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по сте-

пени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться ("рак в дермоидной кисте"), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением. Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):

а) субъективные симптомы: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры тела, нарушения сна, плохое самочувствие).

б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.

в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и маскулизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).

Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.

Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства определяется после исключения малигнизации (с помощью срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях одностороннего удаления опухолей проводят резекцию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. В перименопаузальном периоде при опухолях яични-

66

ков показана гистерэктомия с придатками.

96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.

Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга).

Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:

а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли б) рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография)

в) ультразвуковое исследование г) диагностическая лапароскопия

д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью. Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:

1.Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

2.Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут определяться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)

3.Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моноили полихимиотерапия.

4.Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I-II стадии.

5.Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстрогенили гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.

6.В дополнение используется иммунотерапия.

97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

Факторы риска рака яичников:

1)длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)

2)позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием

3)небольшим числом родов

4)преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и акушеров:

Стадия I — опухоль ограничена яичниками.

Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна

Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах. Стадия llb — распространение на другие ткани таза.

Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки. Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно, возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.

При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.

Диагностика на ранних стадиях затруднительна (70—75% впервые выявленных больных составляют лица с III и IV стадиями болезни), т.к. процесс протекает малосимптомно, отсутствуют патогномичные признаки, недооцениваются имеющиеся симптомы. Верификации диагноза помогает: ультразвуковое исследование, кульдоцентез с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопия с биопсией, КТ, ЯМР, иммунологические методы (определения в крови АГ СА125). Лечение комплексное:

а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.

б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриами-

67

цина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе.

в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее эффективна при высокодифференцированном раке.

98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.

Трофобластическая болезнь включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хорионкарциному (хорионэпителиому). Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме - 100:1.

Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет. В странах Азии трофобластическая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1)трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца

2)развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.

Пузырный занос - заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:

а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата

васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за счет отечных ворсин центральной цистерны.

б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.

Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.

Клиническая картина пузырного заноса:

-наличие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности

-на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей

-в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)

-анемизация вследствие кровотечений

Характерным для пузырного заноса является образование текалютеиновых кист в яичниках обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных. После удаления пузырного заноса кисты подвергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

- в случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным

прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.

При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузырного заноса, наличие текалютеиновых кист, эндокринная патология в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.

Диагноз пузырного заноса: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, исследование уровня ХГ в моче и крови (резкое повышение), УЗИ (увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, увеличенные с кистозными образованиями яичники), исследование соскоба полости матки, определение в сыворотке трофобластического Р-глобулина.

Лечение:

1.Хирургическое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации, при больших размерах матки и развившемся кровотечении - опорожнение матки с помощью малого кесарева сечения, при инвазивном пузырном заносе - экстирпация матки без придатков.

2.При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — более 30 000 ЕД/л в сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат). Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.

99.Хориокарцинома: клиника, диагностика, методы терапии.

Хорионкарцинома - злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. В связи с этим выделяется:

а) первичная опухоль яичников у девочек до половой зрелости, а также у небеременных женщин из тератобластомы б) вторичная опухоль из трофобласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами.

Классификация хорионкарциономы: I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я стадия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различ-

68

ных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.

По классификации ВОЗ:

I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется

II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами III стадия - метастазирование в легкие

IV стадия - метастатическое поражение других органов.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже - после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Хорионкарцинома чаще встречается у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда - в трубах или яичниках.

При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей, в ядрах - многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в миометрии обнаруживаются некротизированные участки.

Клиника:

-как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность)

-мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии

-боли внизу живота

-недомогание, головокружение, сердцебиение.

-при метастазах в легкие - кашель, кровохарканье, боли в груди

-при некрозе и инфицировании узлов хорионкарциномы - лихорадочное состояние

-бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом.

По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения; узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи.

Диагноз: анамнез, клиника, ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (гистерография, ангиография, рентгенография органов грудной клетки, биологический и иммунологический (определение Р-глобулина, ХГ в крови и моче), гистологическое исследование соскоба из матки (ворсины хориона), определение маркеров (онкофетальных АГ, бетахориогонина в крови) с помощью иммуноклональных АТ и радиоиммунологически.

Лечение:

1. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий) рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников.

2. Моноили полихимиотерапия - наиболее эффективный метод (метотрексат, актиномицин D, циспластин, циклофосфан, винкристин), проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

3. Лучевое лечение - показано при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина - нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии. Наступление новой беременности допускается через 1-2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы.

100. Классификация нарушений полового развития:

1. Задержка и отсутствие полового развития а) гетеросексуальное (по мужскому типу) б) изосексуальное (по женскому типу)

1)церебральная форма

2)идиопатическая форма

3)яичниковая форма

2. Преждевременное нарушение полового развития а) половое недоразвитие центрального генеза:

1)гипоталамическое

2)гипофизарное

б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями

3.Нарушение менструального цикла: а) аменорея б) альгодисменорея

в) ювенильные маточные кровотечения

4.Аномалии развития половых органов

101. Преждевременное половое развитие: истинное и ложное. Клиника, диагностика, лечение.

Преждевременное половое созревание (ППС) - начало периода полового созревания раньше 8-9 лет и появление менархе раньше 10-летнего возраста.

69

Редкая аномалия полового развития, у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Клинические признаки:

-ускоренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон

-преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций.

Преждевременное половое созревание может быть:

а) гетеросексуальным (по мужскому типу) - обусловлено вирилизирующей гиперплазией коркового вещества надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром) - см. вопрос 52.

б) изосексуальным (по женскому типу) - может быть церебрального и яичникового генеза, а также конституционального характера.

1) церебральная форма - обусловлена органической патологией гипоталамуса или воспалительными заболеваниями головного мозга.

Патогенез: основная роль отводится асфиксии и родовой травме плода. Клинические проявления:

-на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (церебральная гипертензия, полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела)

-преждевременное половое развитие у таких больных происходит на фоне задержки интеллектуального развития и эмоциональной неустойчивости, нарушения функции черепно-мозговых нервов (III, VIII и XII пар) и мышечного тонуса.

-темпы окостенения опережают скорость роста и развития костей

При органической патологии гипоталамуса преждевременное половое развитие отмечается позже при развившейся неврологической симптоматике, а при функциональной бывает иногда единственным проявлением нарушения функции гипоталамических структур.

Различают еще полную и неполную формы преждевременного полового созревания:

а) полная форма - девочки низкого роста с диспластическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз , бурно развиты вторичные половые признаки, опережающие физическое развитие девочки)

б) неполная форма - рост и телосложение мало отличаются от таковых у девочек с физиологическим половым развитием. Лечение: цель - блокировать действие гормонов на ткани (аналогами гонадолиберина) и провести лечение основного заболевания (витамины, дегидратационная терапия, эндоназальный электрофорез новокаина, 17-метаоксипрогестерон, синтетические прогестины).

2)конституциональная (идиопатическая) форма - при этой форме наблюдаются настоящие менструации с овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие преждевременному половому развитию, отсутствуют.

Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипоталамусе. Есть мнение, что процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются вторичными.

Хотя физическое развитие девочек соответствует развитию в пубертатный период, их умственное развитие несколько отстает и лишь позже они догоняют своих сверстниц. Клиническое течение болезни соответствует нормальному периоду полового созревания: появляются вторичные половые признаки, менструации (вначале нерегулярные).

Медикаментозное лечение не проводится, однако родителям, педагогам и девочке объясняется суть болезни. К периоду окончания полового созревания девочка не будет отличаться от своих сверстниц и все функции у нее будут нормальными. При фиброзно-кистозной остеодистрофии также имеет место преждевременное половое созревание. Считается, что это множественный порок развития, при котором из-за нарушения процессов костеобразования отмечается разнообразная патология костной системы, появляются пигментные пятна на коже, рано возникают вторичные половые признаки и менструации. Гормональная коррекция при этом не требуется, так как с достижением возраста полового развития болезнь прекращается, возможно и выполнение детородной функции.

3)яичниковая - обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, а также экзогенными воздействиями (в случаях применения препаратов, предназначенных для взрослых, а также при длительном использовании мазей с гормональными препаратами). При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается, а с устранением причины прогрессирование болезни прекращается.

Лечение: хирургическое удаление опухоли или устранение экзогенных эстрогенных воздействий.

Диагностика ППС: данные анамнеза, динамика полового и физического развития, определение костного возраста, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогена в крови, при необходимости - лапароскопия, КТ головного мозга.

Истинное или центральное ППС - обусловлено преждевременной секрецией гонадолиберина и гонадотропинов гипофиза. Ложное половое созревание обусловлено избыточной продукцией половых гормонов различными опухолями тестикул, яичников и надпочечников, а также надпочечниковых андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

102.Задержка полового развития центрального генеза: клиника, диагностика, лечение.

Задержка полового развития (ЗПР) - состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки, а в 15-16 лет нет менструации. Обычно является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе.

Классификация ЗПР по уровням поражения звеньев репродуктивной системы:

а) половое недоразвитие центрального генеза:

1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера.

а. при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины.

б. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха).

Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса—Муна— Бидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизнурение, ожирение, дефекты соматического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется.

70