Ответы по гинекологии

фическим процессам в молочных железах.

2. Вирильный синдром яичникового генеза (синдром Штейна-Левенталя) - см. вопрос 53. а) первичные поликистозные яичники б) вторичные поликистозные яичники

53. Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.

Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя, поликистозные яичники, склерокистозные яичники) - синдром, в основе которого лежит повышенная продукция яичниками андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены. Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регулирующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ, а также к состоянию длительной ановуляции с развитием функциональных и морфологических изменений в яичниках.

Классификация синдрома склерокистозных яичников:

1.Первичная форма - яичниковая (собственно синдром Штейна-Левенталя)

2.Вторичные (сочетанные) формы (объединяются понятием синдром поликистозных яичников): а. надпочечниковая

б. гипоталамо-гипофизарная Клиника и диагностика СКЯ:

а) яичниковая форма - характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусторонним увеличением яичников.

Диагностика:

1.При влагалищном, рентгенологическом, УЗИ, лапороскопии: увеличенные с обеих сторон яичники, плотные, безболезненные.

2.Тесты функциональной диагностики: ановуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении.

3.Гистологическое исследование эндометрия: гиперплазия.

4.Суточная экскреция 17-КС нормальная, функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, а с прогестероном — положительная.

5.Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют.

Лечение:

1.Трехмесячный курс приема эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов, затем стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9-ый день менструального цикла

2.ФСГ-метродин с 3-5 дня цикла в течение 5-7 дней или хумегон (менопаузальный гонадотропин) для созревания фолликулов

3.Диане-35 в течение 12-16 мес для лечения гипертрихоза и регуляции цикла.

4.Хирургическое лечение - при неэффективности консервативного: клиновидная резекция яичников (удаление 2/3 ткани железы) приводит к восстановлению менструального цикла у 80%, беременность наступает у 60%.

б) надпочечниковая форма (поликистозные яичники на фоне надпочечниковой андрогении) - при этом секреция гонадотропинов приобретает монотонный характер, подавляются фолликулогенез, процесс овуляции и происходит кистозная атрезия фолликулов; яичники увеличены не столь значительно - в 1,5-2 раза; капсула сглажена, утолщена, через нее просвечивают множественные кистозные фолликулы.

Клиника: нерезко выраженные черты вирилизации, масса тела не увеличена, молочные железы гипопластичны, выражен гипертрихоз. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, может иметь место ановуляция или лютеиновая недостаточность. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным выкидышем в ранние сроки. Диагноз: основан на данных анамнеза, клинических особенностях, данных УЗИ малого таза, определении 17-КС, тестостерона и ДЭА в крови, положительной пробы с дексаметазоном.

Лечение: направлено на нормализацию функции надпочечников (терапия дексаметазоном в индивидуальной дозировке под контролем базальной температуры, уровня 17-КС в моче). При отсутствии овуляции в течение 2-3 месяцев дополнительно назначают кломифен по обычной схеме. Оперативное лечение при этой форме неэффективно.

в) гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники при нейроэндокринном генезе) - возникают на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического синдрома.

Клиника:

а) множественные гипоталамические нарушения - ВСД, повышение аппетита, нарушение сна, эмоциональная раздражительность, плаксивость.

б) постоянный признак - повышение массы тела до III-IV степени ожирения, которое имеет специфический характер - отложение жира на плечевом поясе нижней половине живота; отвисшие молочные железы, стрии, усиленная пигментация кожных складок.

в) менструации начинаются в 12-13 лет, цикл неустойчивый, переходящий в олигоменорею или дисфункциональные маточные кровотечения. Бесплодие чаще вторичное.

г) гипертрихоз умеренный, развивается позже Лечение - комплексное:

- коррекция метаболических нарушений, снижение массы тела. У 15-20% женщин после снижения массы восстанавливается регулярный менструальный цикл, причем у 1/3 - овуляторный.

- при отсутствии овуляции проводят ее индукцию кломифеном по обычной схеме под контролем ультразвуковой фолликулометрии.

- по показаниям (при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, при длительности заболевания более 5 лет, неэффективности стимуляции овуляции) - клиновидная резекция яичников (обязательно со снижением массы тела) Общие принципы диагностики при синдроме поликистозных яичников:

а) данные анамнеза, клиническое, гинекологическое исследования, изучение функциональных проб.

б) 2-х стороннее увеличение безболезненных, гладких, плотных яичников, нормальных размеров матка выявляется при гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума.

в) кульдоскопия и лапаротомия: видны увеличенные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники») и много мелких кистозных образований под утолщенной белочной оболочкой г) в затруднительных случаях - биопсия.

31

54.Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики.

Факторы, влияющие на микрофлору влагалища:

1) эндогенные: эстрогены повышают образование гликогена и муцина, что способствует усилению вирулентных свойств патогенных микробов б) экзогенные: химические и термические.

Факторы, способствующие инфицированию верхних отделов половых органов: 1) внутриматочные процедуры 2) операции на половых органах 3) прерывание беременности

4) внутриматочные контрацептивы

5) послеродовые инфекционные заболевания Классификация воспалительных заболеваний женской половой сферы: а) в зависимости от возбудителя:

1.Неспецифические заболевания: условно-патогенная флора.

2.Специфические заболевания (заболевания, передающиеся половым путем; сексуально-трасмиссивные): вирусные (СПИД, гепатит В, ЦМВ, герпес, папиломма-вирус, контагиозный моллюск), бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис, донованоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, листериозы, туберкулез), паразитарные и простейшие (трихомониаз, лобковый педикулез, чесотка), грибковые (кандидоз).

б) по локализации:

1.Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (вульвит, кольпит, цервицит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит)

2.Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит (частичный, диффузный), параметрит, пельвиоцеллюлит)

в) по клиническому течению:

1.Острое течение (до 10 дней)

2.Подострое течение (до 1 мес)

3.Хроническое течение (более 1 мес)

Основные симптомы заболеваний неспецифической этиологии:

1) выделения (жидкие, гнойные, пенистые, иногда кровянистые) из наружных половых органов 2) зуд в области влагалища 3) жжение

4) чувство тяжести в половых органах

5) дизурические расстройства

6) болевые симптомы Диагностика:

1.Анамнез, клиническая картина

2.Осмотр половых органов в зеркалах

3.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из наружных половых органов

4.Кольпоскопия. Принципы лечения:

1.Срочная госпитализация больных с острыми заболеваниями

2.Назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя

3.Инфузионно-трансфузионная терапия

4.При необходимости - лапароскопическое дренирование тубо-овариальных образований

5.При назначении антибиотиков обязательно назначают противокондидозные препараты

6.Витаминотерапия

7.Гипосенсибилизирующая терапия

8.Иммунотерапия Основы профилактики:

1) соблюдение правил личной гигиены

2) исключение случайных половых связей

3) рациональное лечение острых воспалительных заболеваний 4) санитарно-просветительная работа (особенно среди женщин с высоким риском данной патологии) 5) борьба с внебольничными абортами

6) использование барьерных методов контрацепции с целью профилактики инфекций 7) лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения инфекционных процессов

55.Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии.

Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики.

Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии:

1. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания: при наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений, поэтому на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность - этиотропная терапия:

а) амбулаторный этап - пероральное применение: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом добавить флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней.

б) госпитальный этап - парентеральное лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной в/в инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема.

При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий - кларитромицин, джо-

32

замицин.

При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более.

2.Коррекция иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.).

3.Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак калия) - болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур, а некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия.

4.Метаболическая терапия, направленная на усиление тканевого обмена и устранения последствий гипоксии в тканях (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия)

5.Профилактика дисбактериоза: в течение 10-14 дней бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин.

6.Немедикаментозное лечение - традиционный раздел в комплексной терапии хронических инфекций: ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.

56.Неспецифические воспалительные заболевания вульвы и влагалища, диагностика, клиника, лечение.

Вульвит - воспаление наружных половых органов (вульвы).

Этиология первичного вульвита: несоблюдение гигиены наружных половых органов; опрелости (при ожирении); наличие мочеполовых свищей и циститов; гельминтоз (острицы); эндокринные болезни (диабет); химические, термические и механические воздействия; нерациональное применение АБ и других препаратов; вторичного вульвита: инфицирование кожи наружных половых органов патогенными микроорганизмами, находящимися в выделениях из влагалища при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, аднексите, сочетается с поражением влагалища (вульвовагинит).

Клиника вульвита:

а) острого: жалобы на боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры тела. Вульва отечная, гиперемированная, возможно наличие серозно-гнойных или гнойных налетов, изъязвлений, которые кровоточат при надавливании. Иногда увеличены паховые л.у.

б) хронического: те же проявления, но выраженные в меньшей степени.

Диагностика: данные анамнеза, жалобы, гинекологическое исследование; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого наружных половых органов для выявления возбудителя заболевания.

Лечение:

1) ликвидация причин, вызвавших вульвит

2) лечение вульвита:

1.Постельный режим в острой стадии, воздержание от половой жизни, диета - преимущественно растительная, с ограничением соли и острых блюд.

2.Антибактериальная и общеукрепляющая терапия

3.Наружные половые органы обмывают 2-3 раза в день теплым раствором калия перманганата, настоем ромашки, 5-

6раз в день в течение 3-4 суток кладут салфетки, смоченные в них, на промежность.

4.При вульвитах с зудом: антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, диазолин) и седативные, местно - мази

(локакортен, лоринден, флуцинар, 5% анестезиновая)

5.При уменьшении болезненности и переходе вульвита в подострую стадию - теплые (38-39 С), сидячие влагалищные ванны с настоем калия перманганата 2-3 раза в день длительностью по 10-15 мин.

6.Облучение патологических очагов короткими УФ-лучами.

Кольпит (вагинит) - воспаление слизистой влагалища.

Этиология: трихомонадная инфекция, кандиды, гонококки, генитальный герпес, кишечная флора, ЦМФ, условные патогены (эшерихии, протеи, гемофильная вагинальная палочка).

Клиника: выделяют острое, подострое и редицивирующее течение.

а) острое течение: жалобы на бели, чувство тяжести в области влагалища и внизу живота, зуд, жжение, боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении нарушается сон и общее состояние, повышается температура тела.

Диагностика: при осмотре в зеркалах, кольпоскопии - гиперемия, отечность слизистой влагалища, красноватые узелки (инфильтраты, лишенные эпителиального покрова), точечные кровоизлияния; бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений.

б) хроническое течение: основной симптом - выделения из половых путей серозного или гнойного характера.

По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают: простой (серозно-гнойный), гранулезный, эмфизематозный, дифтеритический (гангренозный), трихомонадный, грибковый, старческий и вирусный кольпиты. Принципы лечения:

-применение этиотропных и противовоспалительных средств

-лечение сопутствующих заболеваний

-прекращение половых контактов до полного выздоровления

-обследование и лечение полового партнера Лечение:

-спринцевание настоем ромашки, калия перманганата, риванолом, хлорофилиптом, настоем шалфея. В случае густых слизи- сто-гнойных выделений первое спринцевание - раствором натрия бикарбоната. Этими же растворами подмывают наружные половые органы

-местно применяют тампоны с линиментом синтомицина, масляным раствором хлорофилипта, облепиховым маслом.

-антибиотикотерапия (местно в свечах, тубах, эмульсиях)

-в хронической стадии кольпита - влагалищные ванночки из раствора ромашки или хлорофилипта, местно проводят обработку облепиховым или маслом шиповника, эстрогенами

-местно применяют лактобактерии или бифидумбактерии.

57. Воспаление большой вестибулярной железы: этиология, клиника и лечение.

Бартолинит - воспаление большой железы предверия влагалища.

Этиология бартолинита: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, протей, гонококки, трихомонады, микоплазмы и

33

др.

Патогенез бартолинита: воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и в окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса.

Клиника: жалобы на боли в месте воспаления; гиперемия и отек выводного протока железы, гнойное отделяемое при надавливании. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояние: появляется слабость, головная боль, озноб, повышение температуры до 39 С. Боли становяться резкими, пульсирующими. При осмотре отек и гиперемия в средней и нижних третях большой и малой половых губ на стороне поражения, болезненное опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище.

Лечение:

-АБ с учетом возбудителя заболевания

-местно сидячие ванночки с антисептиками, аппликации противовоспалительных мазей (левамиколь), пузырь со льдом для уменьшения остроты воспаления

-в острой фазе применяют физиотерапию - УВЧ на область пораженной железы.

При образовании абсцесса - хирургическое лечение - вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептиками в течение нескольких дней.

58. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.

Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями.

Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма.

Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условнопатогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин).

Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет.

Диагностические критерии вагиноза:

-изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5)

-положительный аминовый тест

-специфические выделения из влагалища

-обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии

Наличие 3 из 4 критериев - достаточно для постановки диагноза.

Лечение:

1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов 2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний

3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов)

4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение 5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища

6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2% вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин)

7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил)

59. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.

Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К.

Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки)

По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная. Клиника:

1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи.

2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей.

3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции.

4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками.

5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндо-

34

метрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом.

6)хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию.

7)хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы.

Диагностика:

А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %.

Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %.

В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ.

Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность –

100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов.

Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %.

Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %.

Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция. Лечение:

а) этиотропное:

1)фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин

2)макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин.

Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин)

б) патогенетическое:

1)на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис.

2)стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол)

3)системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови.

4)адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка).

Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином.

Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов.

60. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.

Этиология: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitaleum, Ureaplasma urealyticum.

Путь заражения: преимущественно половой. Клиника:

1)микоплазмоз наружных женских половых органов: поражается предверие влагалища, уретра, малые и большие железы преддверия; выделяют свежие торпидные процессы (кратковременное, слабовыраженное ощущение зуда в области наружных половых органов, скудные скоропроходящие выделения) и хронический микоплазмоз (периодические ощущения зуда в области мочеполовых органов, небольшие слизистые выделения, которые то прекращаются, то рецидивируют, периодически усиливаясь; могут быть инфильтрация и утолщение уретры; возможно бессимптомное течение).

2)микоплазмоз внутренних половых органов: развивается после проникновения возбудителя в цервикальный канал в полость матки и другие органы; проявляется в форме эндометрита и аднексита, клинически протекая так же, как и заболевания, обусловленные другими возбудителями: кровянистые или гнойные выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, общевоспалительный синдром. Нередки бесплодие и невынашивание беременности.

Диагностика: культуральный метод (колонии напоминают яичницу-глазунью) - основной, другие методы диагностики: ПЦР, РИФ, ИФА применяются реже (по причине их большей стоимости).

Принципы лечения:

1)комплексное применение антибиотиков

2)индивидуальный подбор антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры на АБ Лечение:

а) этиотропное: миноциклин, доксициклин 100 мг 2 раза 10 дней, эритромицин (у беременных), тетрациклин, пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин; если в ассоциации с гонококками, трихомонадами, хламидиями - суммамед.

б) иммунокоррекция: свечи с вивероном, интерфероном, метилурацил, тималин в) местное лечение: АБ в виде мазей, эмульсий, присыпок; растворы, содержащие тетрациклин, в виде инстилляций в уретру и цервикальный канал.

61. Герпетическая и папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.

35

Герпетическая инфекция.

Этиология: вирус простого герпеса типа 2. Клиника:

а) местные симптомы: множественные везикулы на фоне гиперемированной отечной слизистой в области пораженного участка; везикулы через 2-3 дня после появления вскрываются и образуют язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2-3 недели. В случае присоединения вторичных инфекций язвочки увеличиваются в размерах и существуют более продолжительное время. В области поражения - зуд, жжение, болезненность. Может быть увеличение регионарных л.у.

б) общие симптомы: головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нарушение сна.

В зависимости от локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии генитального герпеса:

1-ая: поражение наружных половых органов

2-ая: герпетические кольпиты и цервициты

3-ая: герпетический эндометрит и сальпингит.

Клинические проявления генитального герпеса различаются также по типам инфицирования вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2:

а) первичная инфекция - развивается у женщин, впервые столкнувшихся с вирусом простого герпеса при отсутствии АТ к нему; симптомы при этом прогрессивно нарастают в течение 7-10 дней и продолжаются до 3 недель. Развиваются общие и местные симптомы, выраженные в течение 1-2 недель. Через 2-3 недели они исчезают и еще в течение 2 недель продолжается бессимптомное слущивание эпителия. Общая продолительность первичной инфекции 5-7 недель.

б) вторичная инфекция - первичное проявление болезни у женщин, уже имеющих АТ к одному из типов ВПГ (чаще ВПГ-1) и инфицированных вирусом ВПГ-2. Клинические симптомы менее выражены, до 2 недель или отсутствуют.

в) рецидивирующая инфекция - характерна менее выраженная симптоматика с продромальными явлениями у половины больных в виде зуда, болезненности лимфатических узлов. Редицивированию способствуют: снижение иммунореактивности организма, переохлаждение или перегревание, стрессы, различные заболевания и т.д.

Диагноз: вирусологические методы идентификации и обнаружения ВПГ (путем заражения клеточных культур, куриных эмбрионов), цитоморфология, ИФА, ПЦР, методы определения иммунного статуса.

Лечение:

1)химиотерапия в острый или рецидивирующий период местными или системными препаратами: зовиракс, валтрекс, ацикловер в течение 10 дней, мегасиновая мазь, 5% ацикловировая мазь

2)иммуномодуляция в стадии ремиссии: интерферон, виферон в свечах, индукторы интерферона, дибазол, амексид, затем - курс тимических гормонов (тималин) и курс иммуномодуляторов общего воздействия (продигиозан) в течение 30-60 дней.

3)специфическая вакцинотерапия через 2 мес после окончания острой фазы заболевания для профилактики рецидивов.

Папилломавирусная инфекция.

Заболевание, вызываемое папилломавирусной инфекцией, передается преимущественно половым путем. Этиология: вирус папиломы человека (серотипы 6,11,18,31 обладают онкогенностью, 16 и 18 тропен к шейке матки). Инкубационный период 1-9 мес.

Клиника: основное проявление - остроконечные кондиломы - имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки. Обычно множественные, выступают над поверхностью кожи и слизистых, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание. Консистенция мягкая или плотноватая. При обильном разрастании напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы кожи имеют беловатый или коричневатый цвет, слизистых - бледно-розовый или красноватый. Микроскопически состоят из многослойного плоского эпителия и соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды. Течение заболевания длительное, нередко присоединяется вторичная инфекция с появлением обильных белей с неприятным запахом, зудом и болевыми ощущениями. Диагностика: кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков, биопсия, обнаружение родоспецифического АГ иммунологическими методами, эндонуклеазный анализ ДНК, метод ДНК - гибридизации.

Лечение:

1)хирургическая деструкция остроконечных кондилом: хирургическое иссечение, криодеструкция, лазеродеструкция

2)химическая деструкция: 80-90% р-р трихлоруксусной кислоты, солкодерм, резорцин, ферезол

3)использование цитотоксических препаратов: подофиллин, 5-фторурацил, проспидин, подофиллотоксин

4)иммунокоррекция: внутриочаговое введение и применение в виде местных апликаций интерферонов, реаферон в виде свечей или внутрикондиломно, интрон А Профилактика: такая же, как и при других венерических заболеваниях.

62. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии: клиника, диагностика, принципы терапии.

Специфические заболевания (заболевания, передающиеся половым путем; сексуально-трасмиссивные): вирусные (СПИД, гепатит В, ЦМВ, герпес, папиломма-вирус, контагиозный моллюск), бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис, донованоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, листериозы, туберкулез), паразитарные и простейшие (трихомониаз, лобковый педикулез, чесотка), грибковые (кандидоз).

Т.к. клиника. диагностика и принципы терапии различны для заболеваний разной этиологии - см. соответствующие вопросы.

63. Туберкулез женских половых органов: клиническое течение, основные методы обследования и лечения больных.

Этиология: микобактерии туберкулеза. Генитальный туберкулез - не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений туберкулезной инфекции. Поражение гениталий происходит вторично в результате заноса инфекций в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника в детстве или в период полового созревания. Микобактерии могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунологической резистентности организма.

Классификация:

1. экссудативная форма - характеризуется поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота и казеозносерозных скоплений.

2. продуктивно-пролиферативная форма - характеризуется слабо выраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков.

3. фиброзно-склеротическая форма - поздняя стадия процесса, для которой характерно склеротическое поражение тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Клиническое течение: процесс протекает со скудной симптоматикой, отличается длительным течением, частыми обострениями, отсутствием эффекта от обычной противовоспалительной терапии. Часто единственной жалобой больных является бесплодие или нарушение менструальной функции. Также могут беспокоить кратковременные или продолжительные боли внизу

36

живота ноющего или тянущего характера, синдром туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание)

Диагностика: подробно собранный анамнез, бимануальное исследование, туберкулиновые пробы, посевы отделяемого половых путей на микобактерии туберкулеза (не менее 3 исследований), гистеросальпингография (удлинение и расширение цервикального канала и истмуса, синехии, деформации, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб, дивертикулообразное расширение труб в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальном отделе маточных труб), лапароскопия, диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала, посевы менструальной крови (не менее 3 раз в течение одной менструации), рентгенологическое исследование других систем, посевы мочи на микобактерии туберкулеза.

Лечение: производят в специализированных противотуберкулезных учреждениях и санаториях.

1)противотуберкулезная терапия: комбинация не менее 2 препаратов, желательно бактерицидного действия с учетом их переносимости и эффективности (изониазид, стрептомицин, этамбутол, рифампицин, тубазид, фтивазид, метазид, ПАСК, канамицин).

2)общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия, антиоксиданты, диетотерапия и т.д.

64. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.

Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей.

Клинические формы: а) свежий трихомониаз

1.острая форма

2.подострая форма

3.торпидная форма

б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес в) трихомонадоносительство

Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость.

Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют.

В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы.

Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР.

Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение:

1)противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид.

2)местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах

Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов.

65. Гонорея нижних и верхних отделов полового тракта. Клиника, методы диагностики, провокации, лечения. Критерии излеченности.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением половых органов. Пути заражения - в основном половой, реже - бытовой.

Классификация гонореи:

1)по давности заболевания:

-свежая (длительность заболевания до 2 мес) а) острая

б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков

-хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом

2)по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки).

Клиническое течение:

1. Гонорея нижнего отдела половых путей

а) гнойный уретрит - основная жалоба - частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

б) парауретрит (скениит) - обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.

в) гонорейный вульвит или вестибулит - обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях - паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.

г) гонорейный бартолинит - процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их на-

37

ружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.

д) гонорейный проктит - возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.

е) гонорейный кольпит - симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.

ж) гонорейный эндоцервицит - жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева - ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.

2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39 С, количество лейкоцитов в крови

остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из

маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40 С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

1)химический метод - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см

2)биологический метод - внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры - 100 млн микробных тел.

3)термический метод - ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней

4)физиологический метод - мазки берут во время менструаций (2-3 день)

5)комбинированная провокация - в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:

а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.

б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)

в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.

66. Особенности течения гонореи у девочек. Принципы лечения и профилактики.

Гонорея у девочек чаще возникает в возрасте 3-7 лет, когда снижена биологическая защита гениталей и протекает как гонорейный вульвовагинит. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается.

Особенности течения гонореи у девочек:

1)заражение, как правило, происходит бытовым путем

2)локализация гонореи в основном ограничена пределами вульвы и уретры

3)редко возникает кольпит и эндоцервицит, первичная гонорея верхних отделов половых органов

4)наиболее типично острое начало заболевания с многоочаговостью поражения (влагалище, мочеиспускательный канал, редко прямая кишка):

после 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренних поверхностей бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах.

38

5)при хроническом течении гонореи часто возникает вторичный эндоцервицит с вялым, торпидным течение, этому способствуют ряд факторов:

а) отсутствие у девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева б) складки цервикального канала у девочек не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннего зева, а продолжа-

ются в полость матки Принципы лечения:

1. АБ - применяют те же, что и у беременных: цефтриаксон 125 мг в/м однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2 г в/м однократно. При массе более 45 кг - препараты по схеме для взрослых (цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа 7 дней, спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов в течение 7 дней).

2. Местная терапия проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта - влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами.

Профилактика:

1)соблюдение правил общей гигиены

2)своевременное обследование на гонорею и лечение родственников девочки

3)лечение сопутствующих заболеваний

67. Неотложные состояния в гинекологии. Дифференциально-диагностические признаки. Первая помощь.

Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:

1)кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника)

2)опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла)

3)воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиовар, пельвиоперитонит)

4)экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. д.)

5)осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.)

6)коматозными состояниями, обусловленными различными причинами.

Состояния, требующие неотложной помощи, проявляются обычно следующими симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком (т.е. картиной

"острого живота")

В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки.

Дифференциально-диагностические признаки неотложных состояний:

1) распрос:

а) возраст больной - в климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко; они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом б) больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика,

воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают в) иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как

было тогда, что может навести на мысль о эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и длительное лечение по поводу бесплодия г) изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжи-

тельность, была ли она обычной); при наличии кровянистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт; скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.

д) перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана е) последовательность и длительность развития симптомомв заболевания

2) осмотр больной и объективное исследование

а) общее состояние и положение в постели:

- ри внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено

-при кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу

-при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удоб-

ную позу

-при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела.

б) исследование пульса: частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.

в) одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.

г) нарушение функции ЦНС (затемнение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тяжелой интоксикацией д) температура тела - не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При

внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая.

е) боли - возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место:

39

ж) кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то прежде всего сдедует думать о прервавшейся трубной беременности.

з) рвота - появляется в результате раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рвота чаще всего служит признаком острого панкреатита.

и) расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).

к) дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.

л) симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме ЩеткинаБлюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести пробное чревосечение м) симптом мышечной защитыпри апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яич-

ника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.

3)пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюш-

ной стенки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы малого таза, бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних половых органов

4)лабораторные методы исследования:

а) подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.

Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным Первая помощь:

1)до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики

2)если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать

3)необходимо сократить формальные прецедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную

4)наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно

5)при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия

68. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения.

Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.

Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечениями, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

Причины эктопической беременности:

1)факторы, способствующие функциональным нарушениям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология;

2)факторы, способствующие анатомической патологии генитальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития половых органов; аборты; внутриматочные вмешательства;

40