Ответы по гинекологии

ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазальных — второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток. 0/20/80 — периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фолликулиновая фаза.

3. Кариопикнотический индекс (КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30%

кмоменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при

повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,80С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 370С, период овуляций падает до 36,20 — 36,30С, после овуляции повышается до 37,10 — 37,30С, редко до 37,60С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный

V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний.

VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов.

Ранее для исследования в сыворотке крови и моче содержания половых стероидных гормонов в клинической практике было возможно использование биохимического метода по цветной реакции Кобера. В настоящее время используются радиоиммуноло-

гический (РИА) и иммуноферментный (ИФА) методы, которые являются более более простыми, точными и специфическими методами анализа.

РИА основан на обнаружении меченых радионуклидами гормонов in vitro. Определяемый гормон конкурирует за место связывания АТ до химического равновесия со своим меченным аналогом (АГ). Сравнивая степень уменьшения связывания меченого гормона с аналогичным действием известного количества гормона, взятого в качестве стандарта, определяется концентрация гормона в плазме крови или другой жидкости.

С помощью РИА в крови определяют гормоны гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и др.), яичников (эстрогенные соединения - Э1, Э2, Э3, прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (Т3, Т4) и др. желез. В суточной моче определяют 17кетостероиды - метаболиты андрогенов, которые образуются в организме женщины в яичниках, надпочечниках и внегонадно.

Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы).

а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности.

б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат, фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).

г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олигоили аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по 9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение.

д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й

11

мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

26. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.

Диатермоэксцизия (диатермоили электроконизация) шейки матки - конусовидное иссечение шейки матки электродом Роговенко. Электрод Роговенко состоит из двух металлических трубок (длинной и короткой), покрытых изолирующим материалом, между которыми припаяна никелиновая проволока.

Показания для диатермоэксцизии шейки матки:

а) хронические эндоцервициты с рецидивирующими шеечными полипами б) подозрение на рак шейки матки (с целью широкой и глубокой биопсии)

в) подозрение на интраэпителиальный рак (in situ) в случае полной уверенности в отсутствии инвазии (у женщин молодого возраста)

Техника диатермоэксцизии шейки матки:

1.Шейку матки обнажают при помощи зеркал, во влагалище вводят резиновую влагалищную манжетку Роговенко для предохранения стенок влагалища от ожогов.

2.Электрод вводят в канал шейки матки, включают ток силой 2 А, продвигают электрод на необходимую глубину и медленно поворачивают вокруг своей оси на 360 , вырезая из шейки матки конус, который отправляют на гистологическое исследова-

ние.

3. При возникновении кровотечения на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры.

Техника ножевой биопсии шейки матки: шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к области входа во влагалище. Скальпелем иссекают участок шейки матки с подлежащей тканью и отправляют на гистологическое исследование. На рану накладывают 1-2 рассасывающихся шва.

Прицельная биопсия - биопсия, выполняемая под визуальным контролем кольпоскопа или гистероскопа из измененных участков шеечного эпителия. По технике выполняется как ножевая или диатермоэксцизия.

27.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.

Показания к пункции брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): - подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза

- с целью уточнения диагноза внематочной беременности, воспаления придатков матки, при разрыве кистозного образования, прорыве гнойника, если клиника четко не выражена - для диагностики при подозрении на рак яичника Техника кульдоцентеза:

1.Пункцию заднего свода влагалища проводят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

2.Для анестезии применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.) наркоз, внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл.

3.Используют толстую иглу длиной 10-12 см, надетую на 10-граммовый шприц.

4.Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 1% раствором иодоната. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод.

5.Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц.

6.Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя.

7.Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят его бактериологическое, биохимическое или цитологическое исследование.

8.При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.

28.Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.

Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой тела матки.

Показания для раздельного диагностического выскабливания:

1) для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак)

2) при подозрении на остатки плодного яйца 3) при подозрении на туберкулез эндометрия, полипоз слизистой оболочки 4) при расстройствах менструального цикла

Противопоказание для диагностического выскабливания: острые воспалительные процессы в половых органах. Техника раздельного диагностического выскабливания:

1.Раздельное диагностическое выскабливание проводится в условиях стационара при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

2.Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз (окись азота, фторотан).

3.После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу.

4.Производят зондирование полости матки и расширение шейки расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель.

5.Сначало производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку.

6.После выскабливания слизистой цервикального канала приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осто-

12

рожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 1800. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб собирают в другую пробирку, две пробирки подписывают, отмечая, откуда соскоб, и отправляют на гистологическое исследование.

7. После выскабливания больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3 день, если нет осложнений.

29.Рентгенологические методы исследования: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.

1.Метросальпингография (МСГ, гистеросальпингография) - рентгенологический метод исследования маточно-

тубарной полости с использованием контрастных веществ (липорастворимые: липиодоль, водорастворимые: урографин, водно-вискозные: дийодон, поливидон, медопак).

Подходящий срок для МСГ - первая половина менструального цикла (8-12 день), в это время исключается получение ложной картины в матке или неверной обструкции труб вследствии гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки.

Показания к МСГ:

1) маточно-трубные варианты бесплодия

2) подозрение на туберкулез

3) аномалии развития внутренних гениталий 4) контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах 5) опухоли и полипы матки

6) гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия Нередко МСГ оказывает лечебное воздействие вследствии ликвидации отдельных вариантов трубной непроходимости.

Противопоказания к МСГ: острые и подострые воспалительные процессы половых органов; лихорадочные состояния различной этиологии; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированная соматическая патология.

Техника исследования:

1.Обследование по оценке общего состояния и исключение воспалительных процессов.

2.Очищение кишечника и освобождение мочевого пузыря, санация влагалища.

3.Введение спазмолитиков за 30 минут до исследования.

4.В отдельных случаях по показаниям с профилактической целью назначают антибактериальные средства за сутки до процедуры.

5.С помощью специального катетера, введенного через канал шейки матки, матку и маточные трубы заполняют контрастным веществом.

6.Традиционно выполняют два снимка - первый после наполнения полости матки контрастом, второй - после нового введения контраста. Возможно выполнение третьего снимка - через небольшой промежуток времени после снятия аппарата для введения контрастного вещества и четвертого - для проверки проницаемости труб на уровне перитонеальной полости через 15-30 мин при использовании водорастворимых или водно-вискозных препаратов и через 24 часа при использовании липорастворимых препаратов.

Также существует метод последовательных снимков.

Для четкой сравнительной оценки рекомендуется сделать обзорный снимок до введения контрастного вещества.

2.Биконтрастная геникография (пневмопельвиография, пневмогеникография, рентгенопельвиография) - рент-

генологическое исследование, основанное на введении в брюшную полость газа (закись азота, углекислый газ, кислород) в сочетании с гистеросальпингографией.

Показания:

1) необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек, не живших половой жизнью женщин 2) получение информации для влагалищного исследования при наличии выраженный атрофических или рубцовых измене-

ний влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др. 3) аномалии и пороки развития внутренних гениталий 4) опухоли яичников 5) псевдогермофродитизм и первичная аменорея

6) дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований Противопоказания : острые и подострые воспалительные процессы половых органов; декомпенсированные варианты соматической патологии; метеоризм; инкапсулированные гнойники в брюшной полости; грыжи; тяжелые экстрагенитальные заболевания. Относительное противопоказание - менструация.

Техника исследования:

1.Подготовка к исследованию: накануне и утром в день процедуры кишечник опорожняется с помощью клизмы, перед процедурой опорожняется мочевой пузырь. Если женщина тучная и страдает метеоризмом, за 2 дня до исследования назначается специальная диета (черный хлеб, квашенная капуста, молоко). Больным с повышенной возбудимостью перед процедурой - инъекция 1 мл 2% р-ра промедола п/к.

2.Газ вводят в положении больной на спине с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума. Для этого в брюшную полость вводят иглу с мандреном строго перпендикулярно к брюшной стенке на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости по краю прямой мышцы живота или в области пупка. Мандрен затем удаляют, убеждаются, что из иглы не показывается кровь, подключают аппарат и вводят газ в количестве 800-1500 мл в зависимости от массы тела. Газ вводят медленно под контролем манометра.

3.После введения газа выполняют гистеросальпингографию (см. выше), делая серию снимков.

30.Ультразвуковая диагностика в гинекологии.

УЗИ - неинвазивный инструментальный метод исследования, позволяющий выявить:

1)заболевания матки (доброкачественные и злокачественные опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы)

2)заболевания яичников (кисты и кистомы, эндометриоз, рак яичников, кистозно-дегенеративные изменения)

3)аномалии развития внутренних половых органов (аплазия, удвоение матки, двурогая матка, перегородки в матке, рудиментарная матка)

4)заболевания маточных труб (опухоли, воспалительные процессы, мешотчатые образования, эндометриоз)

5)тубоовариальные образования

13

6)внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, прогрессирующая и прерывающаяся)

7)внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения (расположение, сочетание с беременностью, перфорацию матки, отрыв частей)

Варианты УЗИ в гинекологии:

1)контактный - исследование проводится в горизонтальном положении женщины на спине через смазанную гелем кожу; основной ориентир при исследовании - наполненный мочевой пузырь, который представляется в виде эхонегативного образования с четкими контурами, расположенного в нижней части живота под передней брюшной стенкой. Кзади от него определяется матка грушевидной формы на продольных эхограммах и овоидной формы на поперечных. Миометрий гомогенный, эхопозитивный, эндометрий меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Яичники лучше визуализируются при поперечном сканировании, имеют овальную форму, расположены ближе ко дну матки и боковым стенкам таза, центральная их часть гомогенная, периферическая - гетерогенная. На УЗИ можно оценить динамику роста и созревания фолликула.

2)трансвагинальный - обладает рядом преимуществ: использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их контакте с изучаемым объектом; возможность объективной оценки состояния органов малого таза при обширных спаечных процессах; точная топическая диагностика образований благодаря вспомогательным и ручным манипуляциям; отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря; позволяет осуществлять мониторинг инвазивных гинекологических исследований и манипуляций (ЭКО, диагностика внутрибрюшного кровотечения при подозрении на внематочную беременность или разрыв яичника, удаление содержимого ретенционных кист яичников и эвакуация гнойного экссудата восспалительных образований придатков матки).

Исследование проводится в горизонтальном положении женщины

31. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.

Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части щейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков.

а) простая кольпоскопия - показана в начале исследования и является ориентировочной; с ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При необходимости переходят на расширенную кольпоскопию.

б) расширенная кольпоскопия - основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты возникает отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, что способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера) можно заметить, что клетки с достаточным количеством гликогена окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. Разновидность расширенной кольпоскопии - хромокольпоскопия, при которой ткани окрашиваются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего (ядерного красителя), при этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия.

Также осмотр тканей может производиться через зеленые и желтые фильтры и в УФ лучах для выявления четких сосудистых контуров.

С помощью кольпоскопии удается идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественной или атипично измененной (фоновые пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии эндометрия, полипы). При обнаружении атипичного эпителия показано последующее гистологическое исследование. Микрокольпоскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Проводиться без окраски и с окраской клеточных элементов с помощью гематоксилина, толуидинового синего и других. Обычно применяется целенаправленная микрокольпоскопия отдельных участков, выявленная при расширенной кольпоскопии, с обработкой шейки матки специальными веществами. Дает возможность изучать прижизненные изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден и позволяет производить исследование в динамике.

32. Эндоскопические методы исследования: гистероскопия, лапароскопия. Показания. Противопоказания.

Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем (операционный гистероскоп Линдеманна и микрокольпогистероскоп Хаму-I и Хаму-II) внутренней поверхности матки. Модель Линдеманна до настоящего времени была наиболее применяемой в широкой клинической практике, поскольку она проста и надежна в обращении, но требует обязательного расширения иервикального канала до 11 номера расширителя Гегара. Модель Хаму позволяет без расширения цервикалыюго канала осматривать эндоцервикс, эндометрий и производить прижизнененную микроскопию тканей

В настоящее время применяют следующие методы гистероскопии: метод Silander с использованием баллона, жидкостную гистероскопию, газовую гистероскопию, контактную гистероскопию.

Показания к гистероскопии:

I. Абсолютные:

1.нарушение ритма менструаций

2.контактные кровотечения

3.мено- и метроррагия

4.дисменорея

5.подозрение на наличие внутриматочной патологии (по данным УЗИ и гистеросальпингографии - внутриматочные сращения, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), миома матки, остатки костной ткани плода после искусственного или самопроизвольного выкидыша, лигатуры в полости матки после Кесарево сечения, ВМС после безуспешных попыток ее удаления)

II. Относительные: бесплодие при отсутствии клинических и других признаков патологии в полости матки. Противопоказания к гистероскопии:

1. Острые и подострые инфекционные заболевания

2. Наличие III-IV степени чистоты влагалищного мазка.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку.

Кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища. Показания для диагностической лапароскопии:

а) плановые:

1. Уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если это невозможно сделать другими более щадящими методами 2. Дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника 3. Аномалии развития внутренних половых органов

14

4.Склерополикистоз яичников при необходимости биопсии

5.Внематочная беременность

6.Опухолевидные образования неясного генеза в области придатков

б) экстренные:

1.Подозрение на перфорацию матки

2.Подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш

3.Дифдиагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.

Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширить показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке.

Противопоказания к лапароскопии:

а) абсолютные:

1.Геморрагический шок

2.Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации

3.Некорригируемая коагулопатия

4.Заболевания, при которых недопустимо положение Транделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.)

5.Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность

6.Рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии)

б) относительные:

1.Поливалентная аллергия

2.Разлитой перитонит

3.Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза

4.Беременность поздних сроков (более 16-18 недель)

5.Миома матки больших размеров (более 16 недель беременности).

6.Большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см)

7.Подозрение на злокачественные новообразования придатков матки

33. Гистероскопия: техника выполнения, возможные осложнения.

Общие принципы проведения гистероскопии:

1)время проведения гистероскопии по отношению к дням цикла определяется характером подозреваемой патологии: 1-ая фаза цикла - внутренний эндометриоз, субмукозная миома матки, полипы эндометрия, 2-ая фаза цикла - наличие внутриматочных синехий, гиперплазии эндометрия, бесплодия неясного генеза.

2)использование жидкостных средств предпочтительно, т.к. позволяет производить любые внутриматочные операции и последующий их контроль

3)контрольная гистероскопия обязательна после любой манипуляции в полости матки

4)разделение синехий в полости матки предпочтительно проводить под контролем лапароскопии

Техника выполнения гистероскопии:

1.Подготовка к плановой гистероскопии: подготовка кишечника (накануне манипуляции - очистительная клизма), бритье наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря перед исследованием, санация влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурациллина или перманганата калия). Операцию проводят натощак. Экстренная гистероскопия проводится, как правило, при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.

2.Обезболивание: общий внутривенный наркоз (оптимально) или масочный наркоз (закись азота, фторотан).

3.Женщину располагают в гинекологическом кресле в положении для малых гинекологических операций. Дезраствором обрабатывают наружные половые органы. Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и обрабатывается дезраствором. На переднюю губу шейки матки тангенциально накладывают пулевые щипцы и подтягивают ее на себя левой рукой. Правой рукой производят зондирование полости матки. Зонд держат свободно, охватив его ручку как писчее перо. Усилием кисти продвигают зонд в полость матки до его упора в дно матки. Отмечают максимальную глубину проникновения зонда по измерительным меткам.

4.После зондирования приступают к расширению цервикального канала с помощью расширителя Гегара. Расширители, начиная с малых размеров, вводят осторожно, без чрезмерного насилия, продвигая их усилием кисти. Указательный палец при этом следует располагать так, чтобы ограничивать продвижение расширителя в полость матки до глубины на 1 см за внутренний зев.

Цервикальный канал расширяют до № 11 расширителя Гегара с тем, чтобы обеспечить свободный отток жидкости из полости матки во время гистероскопии и достаточно хороший доступ для проведения последующего оперативного этапа.

5.Гистероскоп соединяют со световодом и со стерильной промывной системой. Перед введением гистероскопа в полость матки, включив на короткое время подачу жидкости, заполняют ею пространство между наружным корпусом гистероскопа и оптической трубкой с тем, чтобы избежать попадания пузырьков воздуха в полость матки во время гистероскопии. Гистероскоп вводят за внутренний маточный зев и приступают к осмотру полости матки, начиная с общего обзора. Обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок, состояние слизистой, окраску, толщину и характер складчатости, степень выраженности и равномерности сосудистого рисунка, на доступность состояния устьев маточных труб. Далее продвигают тубус гистероскопа к дну матки, из близкого расстояния осматривают область дна, трубных углов, боковые стенки, истмический отдел, цервикальный канал. В норме полость матки выглядит в виде поперечно ориентированного овала, в области полюсов которого устья маточных труб.

Эндометрий в раннюю пролиферативную фазу тонкий, бледно-розового цвета, сквозь него отчетливо просвечивает густая сосудистая сеть. Ближе к дню овуляции эндометрий образует продольные и поперечные складки, сосудистый рисунок становиться менее заметным, а с 9-10 дня цикла - незаметным.

Цвет слизистой в средней и поздней фазе пролиферации ярко-розовый, равномерный, несколько более интенсивный, чем в секреторную фазу. В секреторную фазу он бледно-розовый, равномерно окрашенный, с бархатистой поверхностью, образует складки с плоскими вершинами. Промежутки между складками выглядят узкими щелями.

За 1-2 дня до начала менструального цикла окраска эндометрия становиться более интенсивной. Появляющиеся кровоизлияния в области начинающегося отторжения имеют вид темно-багровых участков.

Устья маточных труб лучше видны в раннюю и среднюю фолликулиновую фазу, обычно в виде овальных или щелевидных ходов в центре округлых углублений в маточных углах.

15

Осложнения гистероскопии: перфорация и прободение матки; обострение воспалительных процессов; аллергические реакции на применяемые среды; воздушные эмболии; кровотечения; анестезиологические осложнения.

34.Лапароскопия: техника выполнения, возможные осложнения.

Техника выполнения лапароскопии:

1.Создание лапароскопического доступа: внутрипупочный разрез, введение иглы Вериша, создание пневмоперитонеума, извлечение иглы Вериша, введение основного троакара с телескопом и вторичных троакаров в правую и левую подвздошные области с манипуляторами.

2.Визуальный осмотр и оценка состояния органов малого таза.

3.Выполнение основного оперативного приема.

4.Удаление макропрепарата из брюшной полости.

5.Промывание брюшной полости с подводным контролем гемостаза.

6.Удаление гильз троакаров под визуальным контролем мест прокола.

7.Наложение швов на переднюю брюшную стенку. Возможные осложнения лапароскопии:

1) осложнения, развивающиеся при обезболивании 2) осложения во время наложения пневмоперитонеума (эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, сердечнососудистый коллапс)

3) повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром

4) ранение крупных сосудов при введении иглы или троакара

35.Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.

Органы, расположенные снаружи от полости малого таза и доступные осмотру, относятся к наружным половым органам. Границей между ними и внутренними половыми органами является девственная плева.

Лобок (mons pubis, mons veneris) — самый нижний участок передней брюшной стенки, располагающийся над лобковым сочленением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрытый волосами. У большинства женщин верхняя граница волосяного покрова горизонтальная. Несколько выше границы волосистости располагается изогнутая книзу лобковая борозда. Книзу лобок переходит в большие половые губы.

Большие половые губы (labia majora pudendi) — две толстые кожные складки, покрытые волосами, с потовыми и сальными железами. Внутренняя поверхность больших половых губ лишена растительности, нежна, похожа на слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью (rima pudendi). Кзади большие половые гу-

бы сходятся, образуя заднюю спайку (comissura labiorum posterior), спереди - переднюю (comissura labiorum posterior). В толще больших половых губ располагается жировая клетчатка, богатая венозными сосудами. В глубине больших половых губ сзади находятся большие железы преддверия (бартолиновы).

Малые половые губы (labia minora pudendi) — кожные складки, расположенные кнутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую оболочку, бледно-розового цвета, часто пигментирована, лишена волосяного покрова и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тканью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Кзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Кпереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки. Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором, образует крайнюю плоть (preputium clitoridis); нижняя пара, соединяясь под клитором, образует его уздечку (frenulum clitoridis).

Клитор (clitoris) — непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами, расположенными на нисходящих ветвях лобковых костей и покрытых m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора (corpus clitoridis) с хорошо выраженной головой (glans clitoridis). Клитор окружен белочной оболочкой, состоит из кавернозной ткани. Кожный покров его очень богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фате- ра—Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала

(orificium urethrae externum), длина которого составляет 3—4 см.

Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище (ostium vaginae).

Девственная плева (hymen) представляет собой соединительнотканную перепонку, покрытую снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще проходят эластические волокна, мышечные пучки. Форма ее самая разнообразная:

кольцевидная (hymen annularis), полулунная (hymen semilunaris), лопастная (hymen fimbriatus), решетчатая (hymen cribrosus). Надрывается плева (но не всегда) при первом половом сношении, а разрушается в родах. На ее месте остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки,— carunculae hymenales.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) спереди ограничено клитором, с боков — внутренней поверхностью малых половых губ, сзади — задней спайкой и находящейся между ней и плевой ладьевидной ямкой (fossa navicularis). В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения — луковицы преддверия (bulbi vestibuli). В преддверие влагалища открываются мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой.

Внутренние половые органы.

Влагалище (vagina, colpos) — легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним — открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство — свод влагалища (fornix vaginae). В нем различают задний свод (более глубокий) и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление — excavatio rectouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружной (плотная соединительная ткань), средней (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренней (слизистая оболочка, покрытая многочисленными попе-

речными складками — rugae vaginales).

Матка (uterus, или metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5—3 см. Ширина в области дна — 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uteri) — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть (portio vaginalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу (portio

16

supravaginalis).

На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек матки (isthmus uteri), из которого во время беременности формируется

нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву (orificium uteri internum). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificium uteri externum). Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограни-

чен двумя губами — передней (labium anterius) и задней (labium posterius).

Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в различных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выражена соединительнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).

От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы (tuba uterinae, salpinx, tuba Fallopii). Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть (pars uterina) расположена в толще стенки матки, перешеек (isthmus tubae uterinae), находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы (arapula tubae uterinae) —латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы (infundibulum tubae uterinae). Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы — fimbriae tubae (бахромки). Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника (fimbria ovarica). В верхушке воронки находится круглое отверстие (ostium abdominale tubae). В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки (ostium uterinum tubae). Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6—8 см.

Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соединительнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.

Яичник (ovariura, oophoron) — парный орган, является женской половой железой. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают две поверхности и два полюса. Верхний край яичника, несколько закругленный, обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой (lig. ovarii proprium). Второй полюс обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость (margo liber). Другим краем яичник прикрепляется к заднему листку широкой связки (margo mesovaricus). Этот край обозначается белой линией (линия Фарре)

— местом перехода брюшинного покрова в зародышевый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка (tunica albuginea). Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой (cortex ovarii).

К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины — связка, подвешивающая яичник (lig. suspensorium ovarii), спускающаяся к яичнику сверху от пограничной линии (linea terminalis pelvis) и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

36. Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.

1. Кровоснабжение женских половых органов:

а) матки - происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.

1)маточная артерия (a. uterina) отходит от подчревной артерии (a. hypogastrica) в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку (ramus uretericum). Далее маточная артерия делится на 2 ветви: шеечно-влагалищную (ramus cervicovaginalis), питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны.

2)артерия круглой маточной связки (a. ligamenti teretis uteri) является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке.

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus), по 3 направлениям:

1)v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки)

2)v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки)

3)v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.

б) яичник - получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (г. ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной артерии (a. renalis sinistrae). Яичниковая артерия спускается вдоль большой поясничной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу. Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).

в) влагалище: средняя треть получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть — из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypo-gastricae) и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.

г) наружные половые органы питаются из a. pudenda interna (клитор, мышцы промежности, нижний отдел влагалища), a. pudenda externa и a. lig. teretis uteri.

2. Иннервация женских половых органов: матка и влагалище - plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и nn.

17

splanchnici pelvini (парасимпатическая), яичник — plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior, наружные половые органы - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus.

37. Физиология менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции.

Менструальный цикл - циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора - гипоталамус - гипофиз - яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.

Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 - 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.

Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.

Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки — в маточный. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.

Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии:

1. коры головного мозга - регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, - рилизинг-факторы (либерины), ингибирующие освобождение тропных гормонов - статины.

Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:

1)соматотропного рилизинг-фактора (СРФ) или соматолиберина

2)адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина

3)тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина

4)фолликулостимулирующего рилизинг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина

5)лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина

6)пролактиноосвобождающего рилизинг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина.

Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ, ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны.

Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.

3.гипофиза - его передняя доля (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза:

ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.

4.яичников - выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.

В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней. В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная оболочка.

Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью. За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезЛютеинизация. — преобразование фолликула после прошедшей овуляции в желтое тело. При некоторых патологических состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции. Желтое тело - это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.

В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов — эстрогенов, гестагеноа и андрогенов.

18

а) эстрогены - секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, в незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол, причем преимущественно синтезируются первые два гормона. Эти гормоны оказывают специфическое действие на женские половые органы:

- стимулируют развитие вторичных половых

признаков

- вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки

- способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах

б) гестагены - секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов, корковым веществом надпочечников. Действие на организм:

- подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами

- преобразуют слизистую оболочку матки в

фазу секреции

- в случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.

в) андрогены - образуются в интерстициальных клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм:

- стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых

- у женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравидарные изменения эндометрия, большие - его атрофию, подавляют лактацию

- в больших дозах вызывают маскули-

низацию Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят

выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.

5. матки, маточных труб и влагалища, содержащих ре-

цепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.

Матка - основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндомет-

рии: 1) пролиферации 2) секреции 3) десквамации 4) регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным:

а) фаза пролиферации - продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов

б) фаза секреции - при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела.

Вматочных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в них выражены менее отчетливо.

Всаморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками, различают два типа:

а) негативный тип - продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников б) позитивном тип - выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников.

Нарушения менструальной функции:

а) в зависимости от возрастного периода жизни женщины: 1) во время полового созревания 2) в период половой зрелости 3) в пременопаузе

б) в зависимости от клинических проявлений: 1) аменорея и гипоменструальный синдром

19

2)расстройства менструального цикла, связанное с кровотечением

3)альгодисменорея

38. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яични-

ки - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает:

1)физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе

2)патологическая

1.первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше

2.вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз

Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:

1.Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма) а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера)

б) тестикулярная феминизация в) первичная гипофункция яичников

2.Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:

а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС)

б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области)

в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия)

г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром) д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз)

Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др.

Диагностика:

1.Сбор анамнеза

2.Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие вторичных половых признаков, пигментации и т.д.

3.Гинекологическое обследование

4.Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает:

а) тесты функциональной диагностики б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче

в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором)

г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография

д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия е) УЗИ органов малого таза ж) биопсия тканей гонад

з) определение полового хроматина и кариотипа и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография

к) другие дополнительные методы исследования при необходимости Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного

заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.

При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение (воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.).

При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению.

При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии).

39. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

Классификация вторичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения: 1. Гипоталамическая (связанная с нарушением функции ЦНС)

а) психогенная - развивается вследствие стрессовых ситуаций б) сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля)

в) "ложная беременность" - у женщин с выраженным неврозом вследствие желания иметь ребенка г) нервная анорексия - у девушек на почве психической травмы

д) аменорея на почве истощающих заболеваний и интоксикаций (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и др.)

2. Гипофизарная (чаще вследствие органических поражений гипофиза):

а) аменорея, развивающаяся вследствие некротических изменений в ткани аденогипофиза (синдром Шихана - послеродовый гипопитуитаризм, болезнь Симмондса)

б) аменорея, вызванная опухолью гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия)

3. Яичниковая:

а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс) - менструации прекращаются в 30-35 лет

20