Контроль динамики выздоровления:

• по клиническим признакам: нормализация мышечного тонуса, ВНС, исчезновение краниотабеса.

• нормализация уровня ЩФ, Са и Р в сыворотке

• по результатам пробы Сулковича (1 раз в 7-10 дней).

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 мес. заставляет думать о витамин Д-зависимом или резистентном рахите.

Диспансерное наблюдение проводится детям, перенесшим тяжелый рахит, в течение 3 лет. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей выполняется только по показаниям. Специфическая профилактика проводится в течение 2-го года жизни в осенне-зимне-весенний период, а на 3-м году жизни - только в зимний сезон. После 3 лет – комбинированные препараты кальция и вит.Д: Кальций-Д3 Никомед не более ¼ табл. в сутки при полноценном питании. При элиминации молочных продуктов доза увеличивается до ½ табл. в сутки с приемом во время еды. Длительность курсового приема до 3 мес., повторные курсы – индивидуально. Максимальный эффект отмечается у детей в возрасте 6-8 лет (возраст смены зубов) и 12-13 лет (наиболее высокие темпы роста и самая интенсивная минерализация). Препараты кальция лучше принимать дробно: утром и вечером.

Сборы трав при рахите:

1. аир болотный 150 г

2. корни крапивы 150 г

300 г сбора залить 10 л крутого кипятка, кипятить на слабом огне 10 минут, настоять 50 минут, процедить и использовать для ванн.

1. корни девясила 250 г

2. корни лопуха 250 г

Сбор залить 10 л крутого кипятка, закрыть, кипятить 15 минут на слабом огне, настоять 1 час 20 минут, процедить.

1. ромашка 200 г

2. шалфей 200 г

Сбор залить 10 л крутого кипятка, закрыть, кипятить 5 минут, настоять 45 минут, процедить.

1. череда трехраздельная 400 г

2. цветы тысячелистника 100 г

Сбор залить 10 л кипятка, закрыть, кипятить 5 минут, настоять 45 минут, процедить.

Профилактика рахита

Антенатальная профилактика:

• питание и режим беременной женщины; беременные женщины должны употреблять ежедневно не менее 180-200 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в нед.), 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов или специальные молочные напитки (Фемилак, Думил мама +, энфамил мама, матерна).

• Не менее 2-4 часов ежедневно на свежем воздухе в любую погоду.

  • Поливитаминные препараты на протяжении всего периода лактации (ундевит, гендевит, поливит, Лэдис-формула).

  • Специализированные молочные напитки

Беременные из группы риска:

1. для живущих в условиях недостаточной инсоляции (в зимний и весенний периоды, в северных районах – весь период полярной ночи) 1-2 курса УФО, начиная с ¼ биодозы до 2-2,5 биодоз, минимальное расстояние - 1 м, процедуры проводятся ежедневно или через день, на курс - 20-30 сеансов ежедневно или через день;

2. при экстрагенитальной патологии (нефропатии, СД, гипертоническая болезнь, о. ревматическая лихорадка и др.) – с 28-32 нед. беременности вит.Д 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.

3. При неудовлетворительных социальных условиях – 1000 МЕ/сут. (до 1500 МЕ) в течение 2-х последних мес. беременности.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая профилактика: естественное вскармливание (при условии правильного питания матери), при искусственном вскармливании - адаптированная молочная смесь, максимально приближенную к женскому молоку «Нутрилон», «Мамекс +», чуть хуже: «Хумана 1» и «Фрисолак», но в них больше вит.Д (100% лактоза - на всасывание Са, холекальциферол, адекватное соотношение Са:Р=2;1); своевременное введение прикорма и соков, свежий воздух, свободное пеленание, ЛФК и ежедневный массаж (регулярно с постепенным и равномерным увеличением нагрузки), гимнастика, свето-воздушные и гигиенические ванны. Достаточная двигательная активность. Адекватная коррекция функциональных нарушений ЖКТ, патологии ЖВП, синдрома мальабсорбции.

Правильное формирование режима дня ребенка,

Специфическая профилактика рахита обеспечивается вит. D. В РФ и ряде европейских странах солнечное излучение способно обеспечить образование вит.Д в коже:

1. около 7 мес. в году (марь-октябрь) – в зоне 40-43 градуса северной широты (Сочи, Владикавказ, Махачкала)

2. около 6 месяцев в году (с середины марта до середины сентября) – в зоне 45 градусов северной широты (Краснодарский край, Крым, Владивосток)

3. около 5 мес. в году (апрель-сентябрь) – в зоне 50 градусов северной широты (Волгоград, Воронеж, Саратов, Иркутск, Хабаровск, центральные районы Украины)

4. около 4 мес. в году (с середины апреля до середины августа) – в зоне 55 градусов северной широты (Москва, Нижний Новгород, Казань, Новосибирск, Екатеринбург, Томск, Белоруссия, Прибалтика)

5. около 3 мес. и менее (май-июнь) – в зоне 60 градусов северной широты и севернее (С.-Петербург, Архангельск, Сургут, Сыктывкар, Скандинавия).

Дефицит солнечного облучения из-за географического положения. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами.

Минимальная профилактическая доза здоровых доношенных детей раннего возраста - 400-500 ЕД в сутки, начиная с 4-5-недельного возраста в осенне-зимне-весенний период на 1 и 2 году жизни (не менее 6-12 мес.), с учетом условий жизни ребенка и наличия факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурным, дождливым летом), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. 500-1000 МЕ ежедневно независимо от вскармливания на протяжении первых 2 лет жизни.

Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневно прием витамина D в дозе 1000 МЕ/сут. (в течение 1 месяца с переходом на 500 МЕ/сут.) в осенне-зимне-весенний период в первые 2 года жизни.

Недоношенным проводят профилактику с 2-3 нед. жизни в дозе 500-1000 МЕ/сут. в течение 1-2 года независимо от времени года.

При недоношенности I степени проводится с 10-14 дня жизни - по 400-500-1000 МЕ витамина D в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая лето.

При недоношенности II-III степени - ежедневно, начиная с 10-20 дня после установления энтерального питания в дозе 1000-2000 МЕ в течение 1-го года жизни, а в дозе 500-1000 МЕ - на 2-м году, исключая лето.

Специфическая профилактика – по показаниям (грудное молоко 20-60 МЕ/л + инсоляция головы и рук в течение 30-120 мин в неделю не требует профилактического назначения вит. Д - за рубежом 2002г.). 1 л смеси = 400 МЕ вит.Д.

У недоношенных назначение профилактической дозы не предотвращает снижения метаболитов витамина Д – требуется дополнительное использование кальция и фосфора в виде «фортификаторов грудного молока»: глюконата кальция, кальцинированного творога, что увеличивает потребление кальция с 90 до 120-170 мг/кг.

Препарат	Действующее вещество	Форма выпуска и доза
Аквадетрим	Холекальциферол Д3	Водный р-р 1 кап.=500 МЕ
Вигантол	Холекальциферол Д3	Масляный р-р 1 капля = 667 МЕ

Профилактика в виде толчков: в 1 мл ампулы с витамином Д₃ (ВОN D3) – 200 000 - 400 000 МЕ (по 1 мл в полгода) – не исключается токсическое действие, не физиологично. Можно по 100 000 МЕ 1 раз в 3 мес., начиная с 1 мес. у доношенных и с 2-х недель – у недоношенных.

Курсовая доза, достаточная для профилактики рахита, составляет 200000-400000 МЕ, суточная потребность – 400-1000 МЕ.

Мульти-табс Бэби капли – с рождения до 1 года. Может сочетаться с адаптированными смесями, вит. А и С – для повышения чувствительности клеток организма.

Противопоказаниями к назначению профилактических доз витамина D:

1. идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне) - абсолютная,

2. гипофосфатазия,

3. органическое перинатальное поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза – относительное противопоказание (противосудорные препараты вызывают остеопению).

Дети с малыми размерами родничка не имеют противопоказания к назначению вит. D, если сохраняются возрастные темпы роста окружности головы. Специфическая профилактика рахита проводится им, начиная с 3-4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Профилактические прививки не противопоказаны, но назначаются через 1-1,5 мес. после окончания основного курса витаминотерапии.

Гипервитаминоз Д

• при передозировке препаратов вит. Д (суммарная доза более 1 млн. МЕ);

• при использовании спиртового раствора с истекшим сроком годности;

• при совместном применении вит. Д и УФО или рыбьим жиром;

• при дозировании масляных и спиртовых растворов пипеткой для водных

растворов;

• большие дозы кальция в летнее время;

• у детей на искусственном вскармливании;

• идиосинкразия к Са или витамину Д (мать принимала во время беременности)

• лимфопролиферативные заболевания (иммунные клетки неконтролируемо синтезируют вит.Д)

• хронические воспалительные заболевания

• гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз, лепра).

Патогенез

1. Прямое токсическое действие витамина Д на клеточные и субклеточные мембраны – блок АТФ-азы → функция органов и систем.

2. Гиперкальциемия с отложением Са в крупных сосудах и в артериях почечных клубочков. Кальцитриол активирует функцию остеокластов, что, с одной стороны, вызывает гиперкальциемию, усугубляющуюся повышением всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбцией в почках, а с другой – ведет к развитию остеопороза.

Клинические формы:

1. Острый (по типу острого отравления) токсикоз:

• желудочно-кишечная (рвота, запор, анорексия, астения, гипотрофия, полиурия, полидипсия, обезвоживание, увеличение печени, иногда селезенки, патологические печеночные пробы, нейтральный жир в копрограмме);

• нервная (апатия, сонливость, мышечная атония, угнетение рефлексов, напряжение и пульсация большого родничка, гиперэстезия, менингизм, нарушение сознания, судороги, энцефалолитическая реакция;

• почечная (дизурия, субфебрилитет, мочевой синдром (полиурия, гематурия), почечная недостаточность до уремии, положительная проба Сулковича);

• сердечно-сосудистая (нарушение сердечного ритма: брадикардия, блокады, изменение интервала QT на ЭКГ, повышение АД, инфекционно-токсический кардит).

• Глаза: кальцификация век и конъюнутив

• Кожа: зуд, кальцификация.

2. Хроническая интоксикация: триада симптомов (хронический пиелонефрит, гипотрофия, синдром субинтоксикации).

Степени гиперкальциемии

• Первая – уровень кальция на верхней границе, интенсивно выделяется с мочой (++), умеренные проявления токсикоза в виде полиурии, полидипсии, снижения веса.

• Вторая – уровень кальция не более 2,75 ммоль/л, реакция Сулковича +++ или ++++, выраженные явления токсикоза, дистрофия.

• Третья – уровень кальция более 2,75 ммоль/л, тяжелый токсикоз и поражение почек.