Добавить эталоны ответов!!!

Введение

Настоящее методическая разработка содержит материалы, используемые при изучении следующих тем: "Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза", "Общие принципы лечения гнойных процессов" и имеет целью формирование целостной синтопической ориентации фасциально-клетчаточных структур малого таза применительно к рациональному выбору хирургического лечения гнойных процессов малого таза.

Задачи

1. Определить основные понятия и составные элементы в пределах "малого таза";

2. Обозначить границы и содержимое клетчаточных пространств малого таза;

3. Учитывая топографию фасциально-клетчаточных пространств малого таза рассмотреть закономерности и пути распространения гнойных процессов малого таза и смежных с ним областей;

4. Обосновать рациональные способы вскрытия и дренирования гнойных процессов малого таза.

Значение темы

Единое представление о фасциально-клетчаточных структурах малого таза дополняет анатомические сведения и формирует синтопическую ориентировку содержимого малого таза и его стенок, что позволяет прогнозировать возможные пути распространения гнойных процессов и выбрать при этом оптимальную хирургическую тактику.

Для освоения данной темы необходимо владеть следующим объемом исходного уровня знаний: анатомия малого таза, общие сведения о фасциальном остове организма, общие закономерности возникновения и течения гнойных процессов и общие принципы их хирургического лечения.

Методика проведения занятия с использованием нижеизложенного материала, являющегося структурным элементом темы, включает в себя следующие этапы: определение исходного уровня знаний, самостоятельную работу и контроль конечного уровня знаний.

В процессе самостоятельной работы студентов используются следующие дидактические материалы: цветные таблицы и схемы "Сосуды и нервы малого таза", "Этажи малого таза", "Сагиттальный распил мужского таза", "Сагиттальный распил женского таза", муляж нижней конечности и таза, влажный препарат брюшинного этажа малого таза, видеофильм "Топография малого таза"

В результате освоения материала студент должен знать:

Основные понятия и составные элементы в пределах "малого таза";

Границы и содержимое клетчаточных пространств малого таза;

Закономерности и пути распространения гнойных процессов малого таза и смежных с ним областей;

Используя теоретические знания студент должен уметь:

Обосновывать рациональные способы вскрытия и дренирования гнойных процессов малого таза.

Вопросы для самоподготовки:

- понятие "малый таз", стенки, этажи;

- фасции и клетчаточные пространства;

- тазовая и мочеполовая диафрагмы, топография промежности;

- топография прямой кишки, мочевого пузыря, матки с придатками, предстательной железы;

- парапроктиты: классификация и методы оперативного лечения.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое "малый таз"?

2. Какие мышцы участвуют в формировании стенок малого таза?

3. Чем ограничен подбрюшинный этаж малого таза?

4. Перечислите клетчаточные пространства малого таза?

5. Где располагается "сухожильная дуга"?

6. Чем образована "тазовая диафрагма"?

7. С чем сообщается клетчатка седалищно-прямокишечной ямки?

8. С чем сообщается околоматочная клетчатка?

9. Как вскрыть тазово-прямокишечный парапроктит?

10. После тупой травмы надлобковой области мочу вывели при помощи катетера, при этом ее количество превысило объем мочевого пузыря.

Вопрос: Чем это объясняется?

В топографической анатомии "таз" (малый таз) определяется как часть тела, ограниченная плоскостями входа и выхода, стенками и соответствующим содержимым.

Плоскость входа в таз проходит через пограничную линию (linea terminalis), образованную мысом (promontorium), linea arcuata подвздошных костей, лобковыми гребнями и верхним краем лобкового симфиза. Эта граница весьма условна, поскольку нижний этаж брюшной полости свободно переходит в верхний этаж малого таза.

Плоскость выхода из таза соответствует ветвям лобковых и седалищных костей, седалищным буграм и копчику. Комплекс мягких тканей, выполняющий нижнюю апертуру, называется промежность.

Боковые стенки малого таза имеют неотъемлемые костно-связочную и мышечно-фасциальную составляющие.

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец и коп­чик. Каждая тазовая кость в свою очередь имеет в составе: подвздошную, седалищную и лобковую кости. Тела этих трех костей срастаются в зоне вертлужной впадины (acetabulum). Тазовые кости, соединенные друг с другом и с крестцом суставами пояса нижних конечностей, образуют костное кольцо — собственно таз.

Лобковый симфиз (symphysis pubica), располагаясь по средней линии, соединяет обе лобковые кости между собой. Лобковый сим­физ подкрепляется плотной надкостницей и связками:

у верхнего края —lig. pubicum superior (верхней лобковой связкой);

у нижнего края — lig. arcuatum pubis (дугообразной связ­кой лобка).

Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca) образован со­прикасающимися суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Этот сустав укреплен lig. sacroiliaca ventralia и dorsalia, распо­ложенными в виде коротких пучков между бугристостью подвздош­ной кости и крестцом. Иннервация этого сустава обеспечивается мно­гочисленными ветвями поясничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения крестцово-подвздошного сустава сопровождаются силь­ной болью.

Важное значение имеют мощные связки таза:

— крестцово-остистые связки, соединяющие крестец с подвздош­ными костями lig. sacrospinale),

— крестцово-бугорные связки, натянутые между крестцом и се­далищными костями (lig. sacrotuberale).

За счет этих связок большая и малая седалищные вырезки тазовых костей превращаются в большое и малое седалищные отверстия. Через эти отверстия в редких случаях могут выходить седалищные грыжи (чаще встречающиеся у женщин).

Запирательная мембрана (membrana obturatoria) выполняет со­ответствующее отверстие таза (foramen obturatorium), не доходя до одноименной борозды (sulcus obturatorius). Дополненное внутрен­ней и наружной запирательными мышцами, эта часть отверстия превраща­ется в запирательный канал, через который проходят запирательные сосуды и нерв.

Мышцы таза, расположенные пристеночно могут быть разделены на две группы:

мышцы, идущие от костей таза к бедренной кости;

мышцы промежности.

В свою очередь мышцы, идущие от костей таза к бедренной кости, подразделяются на сле­дующие группы: передняя группа мышц; задняя группа мышц, ме­диальная группа мышц.

Передняя группа:

1. Подвзошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) формируется из большой поясничной мышцы и из подвздошной мышцы.

2. Малая поясничная мышца (m. psoas minor) встречается не всегда. Эта мышца прилегает спереди к большой поясничной мышце.

Задняя группа мышц:

Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae), большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus), средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius), малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) – непосредственного отношения к ограничению пространства полости малого таза не имеют.

Грушевидная мышца (m. piriformis) формируется на тазовой поверхности крестца латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Затем мышца выходит из полости таза через большое седалищное отверстие, проходит по задней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к большому вертелу. Заполняя большое седалищное отверстие, грушевидная мышца участвует в образовании двух промежутков для прохождения сосудисто-нервных пучков:

• надгрушевидного отверстия;

• подгрушевидного отверстия.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) имеет две составляющие: вверху — нижний край средней ягодичной мышцы; внизу — верхний край грушевидной мышцы.

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нерв.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) образовано: вверху — нижним краем грушевидной мышцы; внизу — верхним краем крестцово-остистой связки.

Содержимым подгрушевидного отверстия являются: нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв.

Внутреняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) прикрепляется к внутренней поверхности тазовой кости по окружности foramen obturatorium и membrana obturatoria. В дальнейшем эта мышца переходит через костный край малого седалищного отверстия и фиксируется к fossa trochanterica бедренной кости.

По краям сухожилия внутренней запирательной мышцы, лежаще­го вне таза, располагаются верхняя и нижняя близнецовые мышцы (mm. gemelli). Верхняя из них начинается от spina ischiadica, а ниж­няя — от седалищного бугра.

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) начинается от наружной поверхности костей таза по медиальной части окружности запирательного отверстия, а также от membrana obturatoria. Наружная запирательная мышца прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости вблизи m.obturatorius internus.

Мышцы, закрывающие нижнюю апертуру таза, формируют его дно, образуя фигуру, напоминающую ромб. Углы этого ромба фиксированы к следующим элементам: спереди — к лобковому симфизу; сзади — к верхушке копчика; по бокам — к седалищным буграм.

Указанный ромб состоит из двух треугольников:

1) переднего, заполненного мышцами мочеполовой диафрагмы;

2) заднего, представляющего собой мышцы диафрагмы таза.

Совокупность мышц переднего и заднего треугольников составляет мочеполовую диафрагму и диафрагму таза.

Мочеполовая диафрагма ориентирована фронтально, а диафраг­ма таза — горизонтально. Мочеполовая диафрагма занимает перед­ний треугольник и ограничена подлобковым углом. Вершиной это­го угла является лобковый симфиз, а лучами — края ветвей лобковых и седалищных костей.

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит urethra pelvis, а у женщин, кроме того, еще и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на две группы:

1) по­верхностные мышцы;

2) глубокие мышцы.

Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы

Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) у мужчин охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosus penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой. У женщин эта мышца разделяется на две симметричные половинки, охватывающие влагалище.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) с каждой из сторон начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) направляется от седалищного бугра к аналогичной мышце противоположной стороны. Обе мышцы заканчиваются вблизи средней линии в centrum perineale.

Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы

Глубокая поперечная мышца промежности (m. transverses perinei profundus) от седалищных бугров направляется к centrum perineale. Волокна этой мышцы охватывают pars membranacea urethrae.

М. sphincter urethrae кольцеобразно окружает перепончатую часть уретры.

Диафрагма таза занимает задний треугольник ранее описанного ромба. Вершина его соответствует копчику, а углы основания — се­далищным буграм.

Сквозь диафрагму таза выходит прямая кишка. Мышцы тазовой диафрагмы делятся на две группы: поверхностные мышцы; глубокие мышцы.

К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится наруж­ный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца располагается под кожей вокруг заднего прохода кнаружи от гладкомышечного внутреннего сфинктера, образованного мышеч­ной оболочкой стенки прямой кишки.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) — плоская треугольная мышца, охватывающая прямую кишку. Эта мышца берет начало на стенке таза:

— спереди — от нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза;

• сзади — от тазовой поверхности седалищной кости;

• по бокам — от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу.

Линия начальной фиксации этой мышцы образует сухожильную дугу — arcus tendineus m. levatoris ani.

У мужчин m. levator ani тесно прилегает к предстательной желе­зе и мочевому пузырю.

У женщин мышца, поднимающая задний проход, соприкасается с влагалищем и мочевым пузырем.

Сзади m. levator ani переходит в lig. anococcygeum (заднепроходно-копчиковую связку).

Копчиковая мышца (m. coccygeus) дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Мышца начинается от lig. sacrospinale и от spina ischiadica. Она прикрепляется к краю копчика и верхушке крестца.

Мышцы диафрагмы таза обеспечивают выполнение следующих функций:

поддерживают необходимую величину внутрибрюшного давления;

фиксируют положение органов брюшной полости и таза;

сохраняют угол промежностного изгиба прямой кишки;

участвуют в поддержании физиологического тонуса выходных отделов прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища.

Непосредственную роль в формировании нижней стенки малого таза играет комплекс тканей, которые формируют область промежности.