Синдром длительного сдавливания (краш – синдром, синдром травматической миоглобинурии, травматический токсикоз).
Травматический токсикоз – это патологическое состояние, обусловленное длительным сдавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печёночно-почечной недостаточности. Для краш-синдрома характерно болевое раздражение, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря.
При длительном сдавливании тканей раздавливаются мышечные волокна и мембраны клеток, сдавливаются артерии и артериолы (нарушается микроциркуляция). Макроциркуляция сохранена. При устранении сдавления в общий кровоток всасываются продукты сдавления тканей, продукты неправильного окисления, цитотоксины. Они отрицательно влияют на функции органов, кровообращение. Больше при краш-синдроме страдают почки, т.к. в них мало запасных капилляров. В почках забиваются «чудесные сети» и в результате снижается функция почек.
Выделяют 3 периода краш-синдрома:
Период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-3 дня). Для этого периода характерны: боль в конечности, невозможность движений, слабость, тошнота; кожные покровы бледные; тахикардия, АД в норме. Впоследствии нарастает отёк, пульс учащается, АД падает, повышается температура тела, появляется слабость; кожа приобретает багрово-синюшную окраску; утрачивается чувствительность, движения невозможны. Наблюдается олигурия (50-70 мл/сут), гематурия, протеинурия (600-1200 мг/л), увеличение гематокрита, азотемия.
Период острой почечной недостаточности (3-9-12 день). Восстанавливается кровообращение, но почечная недостаточность прогрессирует. Уменьшается боль, АД приближается к норме, наблюдается умеренная тахикардия, температура 37,3 – 37,5ºС. Олигурия переходит в анурию. В моче уровень мочевины и креатинина высокий.
Период выздоровления. Снижается азотемия, увеличивается количество мочи, уменьшается отёк, появляется боль, восстанавливается чувствительность.
Клиническая картина. К проявлениям травматического токсикоза относятся боль, шок, слабость, головокружение, ухудшение самочувствия. Локальные жалобы: чувство боли в конечностях, анестезия, парестезия в конечностях. При осмотре состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожи бледно-серый, мраморная окраска кожи. Локально – множественные кровоподтёки, набухание тканей конечностей, отёк. Дыхание учащено, появляется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. АД падает. Снижен диурез, моча вида «мясных помоев».
Медицинская помощь.
Измерить пульс и АД.
Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин).
Наложить жгуты.
Устранить сдавление, повреждающий фактор.
Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность).
Доставка в стационар (отделение реанимации).
Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3 мин., затем вновь наложить).
Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000 мл.
Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия).
Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы.
При выраженном отёке конечностей – лампасные разрезы (2-4) длиной 25-40 см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2 л отечной жидкости.
Контроль всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л).
Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности.