Лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия (ЛА) аллергическая реакция на какое - либо лекарственное средство.

Побочные явления лекарственной терапии разделяют на связанные с фармакологическим действием лекарства, чаще зависящие от дозы, связанные с иммунологическим ответом (аллергия или повышенная чувствительность) или с генетическими изменениями (идиосинкразия). Идиосинкразия наблюдается у лиц с наследственными метаболическими дефектами или ферментной недостаточностью. Псевдоаллергические реакции имеют те же клинические проявления, что и аллергические, но не обусловлены иммунологическими нарушениями.

Развитие аллергических реакций зависит не только от сенсибилизирующей способности медикамента, но и от его дозы, способа применения и главным образом от измененной реактивности организма ребенка. Большое значение имеют групповые и перекрестные реакции.

Патогенез

Введение лекарства может вызвать образование различных антител - гуморальных Ig E, G, M с участием системы комплемента и без него, а также клеточный ответ с участием иммунокомпетентных клеток. Он может быть весьма различен и соответствовать всем типам аллергических реакций.

При аллергической реакции первого типа после приема лекарств развиваются анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, аллергический ринит, приступы бронхиальной астмы.

Некоторые лекарства активно соединяются с мембраной клетки – мишени, вызывая реакции второго типа. Так пенициллин, например, может соединяться с эритроцитами. Характерной для второго типа реакций является связь антигенной детерминанты с клеточной мембраной, индуцирующей образование антител (аутоиммунные анемии, лейкопении, тромбопении, связанные с медикаментами).

Основным механизмом реакции третьего типа является образование в сосудистом русле иммунных комплексов из антигенов и антител, которые откладываются на клеточных мембранах кровеносных сосудов.

Наиболее часто повреждаются почки и кожа ( феномен Артюса, системная красная волчанка, гломерулонефрит, сывороточная болезнь ).

Реакции четвертого (замедленного) типа связаны с клеточным иммунитетом (контактный дерматит). Реакции одного типа в клинике встречаются редко. Нередко развивается двухфазный ответ. Первая фаза начинается непосредственно после воздействия аллергена, вторая - через несколько часов, причем реагины Ig E обуславливают первую фазу реакции, а преципитирующие антитела Ig G, M отвечают за более позднюю.

Возможна взаимосвязь иммунных реакций различных типов. Так, при аллергии к пенициллину часто вначале развивается крапивница непосредственно после введения препарата, а через 4 - 7 дней - развертывалась клиническая картина сывороточной болезни.

Одновременное воздействие нескольких аллергенов (пищевых и лекарственных), а также сочетание профилактических прививок с назначением медикаментов создают предпосылки для особенно тяжелых аллергических проявлений.

Для ряда медикаментов (тетрациклина) солнечные лучи играют роль разрешающего фактора (фотосенсибилизация). Аллергия легче развивается при первичной или вторичной недостаточности надпочечников.

Все многообразие клинических проявлений ЛА Л.И. Матуш (1982) прелагает классифицировать по следующим признакам :

Наружные - разнообразные кожные высыпания, а также поражение слизистых оболочек;

Локально - висцеральные - приступы удушья, ларингоспазм, миокардит, аллергический гастроэнтерит, аллергический гломерулонефрит;

Гематологические - агранулоцитарные и лейкопенические реакции, гемолитическая анемия;

Системные - анафилактический шок, сывороточная болезнь, синдром Лайелла и Стивенса - Джонсона.

В каждой группе определяют тяжесть (легкое, среднетяжелое, тяжелое) и указывают тип аллергических реакций.

Анафилактический шок (АШ) - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая после введения лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, рентгеноконтрастных веществ), профилактических прививок, переливания крови, плазмы, введения гамма - глобулина, на яд насекомых, реже при пищевой и холодовой аллергии.

В патогенезе основную роль играют аллергические реакции немедленного типа, связанные с реагинами (Ig E) и освобождением больших количеств медиаторов аллергии. Важная роль принадлежит аллергической конституции и наследственным факторам.

АШ развивается так же, как и все аллергические реакции и проходит иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии. Последняя стадия - стадия функциональных расстройств становится клиническим проявлением анафилактического шока. Шоковым органом при этом бывают кожа (отек, сыпь), гладкомышечные органы (бронхи, кишечник, матка ), мозг и т.д.

Клиническая картина. АШ развивается внезапно. Возникает резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. В течение нескольких секунд или минут эти явления нарастают и больной теряет сознание, даже не успев позвать на помощь. Такой молниеносный АШ может закончиться смертью. Клинически отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс, тонические судороги.

В некоторых случаях АШ нарастает медленнее : сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе.

Различают 5 вариантов АШ :

1. Типичная форма

1. Гемодинамический вариант

2. Асфиктический вариант

3. Церебральный вариант

4. Абдоминальный вариант

Для типичной формы АШ характерны артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегетососудистые реакции и судорожные симптомы.

При гемодинамическом варианте АШ на первый план выступает нарушение сердечно - сосудистой деятельности : сильные боли в области сердца, нарушение ритма, слабый пульс, падение артериального давления, глухость тонов сердца.

Периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гиперемия, отеки). Другие клинические симптомы шока выражены меньше. У детей подобный вариант шока встречается редко.

При асфиктическом варианте ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхиол или легкого. Тяжесть состояния связана с дыхательной недостаточностью. Этот вариант шока у детей встречается наиболее часто.

Церебральный вариант изолированно наблюдается редко. Ему свойственны нарушения центральной нервной системы: возбуждение, потеря сознания, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.

При абдоминальной форме на первый план выступают симптомы “острого живота “ - боли в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

АШ нередко бывает двухфазным, когда после некоторого улучшения состояния вновь падает артериальное давление. Возможны поздние осложнения АШ, поэтому все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдением врача в течение 12 - 15 дней.

Лечение

Лечебные мероприятия при АШ направлены на восстановление гемодинамики, выведение больного из асфиксии, снятие спазма гладкомышечных органов и предотвращение поздних осложнений. Главным условием помощи больному в шоке остаются быстрота, четкость и последовательность противошоковых мероприятий. После выведения из шока больного следует доставить в специальный стационар осторожно и в сопровождении врача.

В каждом медицинском учреждении должен быть противошоковый набор.

Минимальная противошоковая аптечка

1. Стерильные шприцы и иглы.

1. Жгуты – 2.

2. Стерильные системы для в/венного введения – 2.

3. Стерильные скальпель и ножницы.

4. Ампульные растворы: адреналина 0,1 %, норадреналина 0,2 %, мезатона 1 %.

1. Водорастворимые препараты гидрокортизона 25 мг, преднизолона 25 мг.

6. Стерильные растворы глюкозы 5 % - 50 мл, хлорида натрия 0,9 % - 50 мл.

6. Сердечные средства для парантерального введения: строфантин 0,05 %, коргликон 0,06 %, кордиамин 1 мл.

1. Спазмолитические препараты - эфедрин 5 %, эуфиллин 2,4%.

9. Антигистаминные препараты - димедрол 1 %, дипразин 2,5 %, супрастин 2 %.

1. Препараты кальция в растворах - 10 % хлорид кальция, 10 % глюконат кальция

При развитии АШ прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. На конечность выше места введения аллергена накладывают жгут. Место введения обкалывают 0,1 % раствором адреналина (0,5 мл на 3 - 5 мл изотонического р - ра хлорида натрия).

Если АШ вызван пенициллином вводят пенициллиназу ( млн Ед в 2 мл физ. р - ра). Можно приложить лед для задержки всасывания аллергена, удаляют жало или иссекают участок укуса.

Для улучшения гемодинамики укладывают ребенка с несколько опущенной головой, для улучшения притока крови. Голову поворачивают на бок, фиксируют язык во избежании его западения. Одновременно согревают ребенка грелками, обеспечивают приток свежего воздуха, дают увлажненный кислород.