Диагностическая формула и мкб- 10

21. Формула основного диагноза должна ясно соответствовать одной из классификационных рубрик МКБ-10. Но это отнюдь не значит, что диагноз должен при всех обстоятельствах повторять формулу рубрики буквально. Рубрика МКБ –10 – это нечто усредненное, высоко отвлеченное и лишенное индивидуального своеобразия, встречающегося не так уж редко. Например, традиционное «инволюционный параноид» (F22.8) удачнее безличного «Другие хронические бредовые расстройства».

Конструируя индивидуальную диагностическую формулу, следует не упустить значимые своеобразия: этиологии, болезни, индивидуума, некоторых аспектов личности, что в совокупности иногда очень значимо уточняет реабилитационный потенциал пациента. При этом коллега, читающий индивидуальную формулу диагноза впервые, может представить себе огрубленные, но сущностные аспекты болезни, больного и реабилитации.

К методике доклада

При клинических разборах и консультациях можно прочитать быстрым темпом свою историю болезни от корки до корки в той последовательности, в которой там сделаны записи. Это может быть допустимо лишь для первого в жизни доклада. В дальнейшем нужно стремиться к представлению клинического материала в предварительно переработанном виде, в форме как бы полуфабриката. При этом некоторые фрагменты можно излагать обобщенно, другие очень подробно («как в замедленном кинофильме»). Часть изложенного в истории следует и совсем опустить: не имеет смысла, например, уточнять название улицы, номер дома и квартиры, где живет больной, это не имеет значения. Значение может иметь в каких условиях и с кем больной живет, в каких отношениях находится со значимыми людьми; живет в отдаленном небольшом селе, в районном центе, в городе. Частое стандартное «уроженец Забайкалья» - клинического смысла не содержит. О необходимости избавлять слушателей от различного рода подсчетов, говорилось ранее. В идеале сообщаемое должно быть ясно, образно, значимо для клиники и реабилитации, достоверно. По традиционным правилам клинического разбора после «доклада» (без клинической оценки или с некоторыми ее элементами) и сообщений других специалистов (психолога, невропатолога и других) председательствующий проводит с больным уточняющую беседу и, иногда, некоторые исследования. Далее больного расспрашивают присутствующие. Если при уточняющем исследовании обнаруживаются неизвестные ранее обстоятельства, то лечащий врач (как правило это докладчик) заносит их в историю болезни.

Обсуждение полученных сведений начинается с клинической оценки и реабилитационных соображений, высказываемых докладчиком. Далее свои соображения (и частные и концептуальные) высказывают присутствующие. Для исключения конъюнктурных факторов в начале высказываются младшие, потом – более старшие (более авторитетные). Разбор завешается краткими комментариями председательствующего по поводу высказанных соображений (что -за, что против) и его клинической оценкой с формулой диагноза, целесообразного на данное время, и реабилитационными рекомендациями.

При консилиумах или при консультациях с более старшим по профессии (или с другим специалистом) описанная последовательность действий и их образно-содержательная наполненность более-менее редуцируется, но неизменными остаются доклад, уточняющая беседа, клиническая оценка и реабилитационные соображения. Типичный клинический разбор имеет признаки демонстрации и обучения; главный признак консилиума – совещание более или менее равных, в консультации главное-совет более сведующего специалиста. Между ними на уровне явлений также имеются плавные переходы. Так клинический разбор может приближаться к консилиуму и тогда под заключением подписываются все его участники, а не согласный записывает свое иное мнение. Мнение высказавшихся на разборе записать в историю болезни лишь желательно, обязательна запись клинической оценки (заключения) и подпись председательствующего.

Доклады на клинических разборах консилиумах и консультациях содержат в себе мощный потенциал клинического роста врача, его самоуважения и врачебной доблести.

Эпикриз и выписка из истории болезни (по греч. после – решение) – краткое изложение истории болезни, существенно значимое для врача, который будет лечить (реабилитировать) больного в дальнейшем. Этим определяется стратегия написания эпикриза, его содержание и соотношение компонентов. В эпикризе допустимы синкретизмы (слитности) картин и трактовок: хорошо освоенные и осмысленные врачом картины должны быть «прозрачными», легко поддаваться оценкам читателя.

В эпикризе можно выразить сомнение и предположение («не представляется возможным исключить…», «в дальнейшем следует дифференцировать с …»), но совершенно обязательно указать действенные диагностические и реабилитационные «рекомендации». Чтобы не была потеряна добытая информация, в эпикризе следует назвать (упомянуть) все проделанные исследования, но изложить лишь отклоняющиеся (клинически значимые).

Выписка из истории болезни это аспект эпикриза (а иногда и истории болезни), востребованные для определенных учреждений и нужд. В этом смысле эпикриз – это наиболее полная выписка для другого лечебного учреждения одинакового профиля. Но в выписке для венерологического и других медицинских учреждений нет нужды излагать весь эпикриз, хотя это можно и сделать. Как правило, в выписке (в учреждения медицинские, правоохранительные, социального обеспечения и др.) некоторые аспекты эпикриза следует уплотнить или даже сократить, а другие усилить за счет имеющихся в истории, но не вошедших в эпикриз обстоятельств.