Министерство здравоохранения и социального развития рф

ГОУ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Психиатрическая история болезни

(схема, клиническая оценка, доклад)

методическое пособие

для клинических ординаторов и врачей-интернов

ЧИТА – 2004

Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад): методическое пособие для клинических ординаторов и врачей- интернов / Л.Т. Морозов, Н.В.Говорин, Т.П. Злова. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 21 с.

Рецензенты: Зав кафедрой неврологии, профессор Ширшов Ю.А.

Зав. кафедрой госпитальной терапии, д.м.н., профессор Пархоменко Ю.А.

Методические рекомендации подготовлены на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.

Авторы: к. м.н., доцент Л.Т. Морозов;

д.м.н., профессор Н.В. Говорин;

к.м.н., доцент Т.П. Злова

Нигде потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное сознание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным.

Гризингер В., 1875

Правильно оценивать картину болезни мы можем только синтетическим путем.

Крафт-Эбинг Н.В., 1897 г.

По возможности точная (по существу написанная) и разносторонне информативная история болезни – это основа для понимания патологических отклонений и реабилитации больного человека во всех медицинских дисциплинах. Но написать идеальную историю болезни, в которой бы отразилась вся история жизни больного, да еще вся история заболевания, для врача-практика безусловно невозможно. У него для этого просто не хватит времени. Однако в хорошей истории болезни наряду со сведениями, которые оказываются не так уж и нужными, а иногда и балластными, должны оказаться все сведения («все жемчужные зерна»), нужные по существу и для диагностики и для реабилитации. Выполнению этой задачи способствует схема истории болезни. Принципиальные представления о ее составных частях складываются к периоду окончания медицинского Вуза, ее основополагающий универсальный «стандарт» для всех специальностей изложен в приказе комитета здравоохранения (№225-2000 г.). Ностуденту и молодому врачу следует учесть, что в психиатрической схеме есть специфические нюансы, что история болезни и в различных разделах психиатрии (геронтологии, наркологии, детской психиатрии, пограничной психиатрии) по необходимости имеет свои особенности. Так, для истории болезни лиц сенильного возраста вряд ли целесообразно расспрашивать и устанавливать особенности раннего развития с той же тщательностью, как для истории заболевших детей или подростков.

Вероятно поэтому универсальные схемы истории болезни отсутствуют в отечественных учебниках и даже руководствах по психиатрии, хотя о них в общих чертах сообщается (см. руководство под ред. А.С. Тиганова, т.1, 1999, с. 231-232). Но в переведенном на русский язык американском руководстве Г.Н. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994) наряду с концептуальными аспектами исследования (по схеме) приведена и сама психиатрическая схема с хорошо прописанными аспектами психиатрии взрослой и психиатрии детской; аспекты же психиатрии геронтологической и наркологической и в ней практически не представлены.

Предлагаемая схема истории болезни также не претендует на универсальность, она предназначена для составления истории болезни взрослых. Специфические же аспекты схемы для детей и лиц сенильного возраста представлены в приложениях. Схема есть схема: она препарирует взаимодействующие элементы целостной реальности и их огрубляет. Но с другой стороны, - схема упорядочивает (систематизирует), стереотипизирует и облегчает фиксацию материала, требует для всех общих «правил игры», облегчает поиски необходимых сведений в истории болезни, помогает не упустить ни один из аспектов болезни и реабилитации.

I. Паспортные данные: Фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, профессия, место работы, домашний адрес; семейное положение, дата поступления в стационар, кем и откуда направлен. Телефон или домашний адрес наиболее значимого родственника.