1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы /гпод/.

Пищевод- представляет собой полую трубку, которая начинается на уровне VI шейного позвонка /где глотка переходит в устье/, идет через заднее средостение, и на уровне Х грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и оканчивается у кардии.

Пищевод делят на три части:

• шейная /длина 5-7см/,

• грудная /длина 17-20см/,

• брюшная /длина2-3см/.

Просвет пищевода имеет три физиологических сужения:

• верхнее - образовано устьем пищевода,

• среднее - у места перекреста с левым бронхом,

• нижнее - диафрагмальное кольцо, которое на 2-3 см. выше розетки кардии.

Метки на гастроскопе необходимы прежде всего для уточнения локализации патологического процесса в пищеводе и места расположения кардиального жома.

Розетка кардии располагается от передних верхних-резцов:

• у женщин на 38-40 см.,

• у мужчин на 39-41 см.

В пищеводе эндоскопически выделяют три его трети:

• верхняя треть - до 27см /от резцов/

• средняя треть – до 27-34см

• нижняя треть – до 34-41см.

Кроме того, эндоскопически выделяют

4стенки пищевода:

• передняя,

• задняя,

• правая,

• левая.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Собственные железы пищевода н кардиальные железы располагаются в собственной пластинке.

Из кардиальных часто развивается аденокарцинома.

Z-образная линия у кардиального жома - место перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

В норме слизистая пищевода:

• бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,

• нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.

Кардиальный жом - функция его оценивается только при введении эндоскопа. Для этого необходимо остановиться за несколько сантиметров до него и смотреть плотно или нет он смыкается, а также оценить на сколько сантиметров от резцов он расположен.

ЗАПОМНИ!!! Функция кардиального жома оцениваевся только у больных без премедикации.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

впервые описана в 1768г.

Существует много классификаций.

Наиболее удобна классификация Петровского, которая выделяет 4 вида:

1. Скользящая, или аксиальная грыжа – 93,3%;

2. Короткий пищевод 3-4%;

3. Параэзофагеалъная грыжа - 0,3-0,4%;

4. Гигантские грыжи 0,3%;

Скользящая грыжа - наиболее часто встречающаяся. Пищевод, при этом, не укорочен, а дистальный его конец принимает участие в формировании грыжи.

К аксиальным грыжам как самостоятелъный вариант - относится недостаточность розетки кардии. При этом кардия располагается ниже диафрагмы, но пищеводно-желудочный угол, сглаживается, что обусловливает развитие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Выделяют 3 степени скользящих грыж:

1. Степень - через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.

2. Степень - над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.

3. Степень - когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Причины скользящей грыжи:

• повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;

• инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;

• прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;

• эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.

В 15% случаев скользящие грыжи осложняются кровотечением т.к.,

1. частичное ущемление слизистой ------- стаз ------ прорыв --------- кровотечение;

2. эзофагит ----- отторжение фибрина ------ кровотечение.

Эндоскопически видны только большие сформировавшиеся грыжи.

Критерии скользящей грыжи:

• Укорочение расстояния до эзофагокардиального жома /34-36 см./

• Свободный рефлюкс содержимого желудка в пищевод и пролапс кардиального отдела желудка в пищевод;

• Свободное проведение эндоскопа в пролабирующий сегмент;

Короткий пищевод - это врожденная патология с частичным внутригрудным расположением желудка. Эндоскопически характерны те же три признака, что и для скользящей грыжи.

Дифференциальный диагноз только R-логически.

Параэзофагеальная грыжа - тот случай,когда пищевод расположен нормально, а грыжевой мешок с содержимым выходит через пищеводное отверстие рядом с пищеводом. При инверсионной ФГС рядом с аппаратом еще одно отверстие.