Лекция № 5 опухоли пищевода.

1. Доброкачественные опухоли пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода.

Выделяют два типа доброкачественных опухолей:

• Эпителиальные:

• полипы,

• аденомы,

• эпителиальные кисты;

• Неэпителиальные;

• Лейомиомы,

• фибромы,

• невриномы,

• гемангиомы,

Полипы представляют собой:

• опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой,

• имеют гладкое или дольчатое строение,

• длинную ножку или широкое основание.

• Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов,

• контактная кровоточивость.

• Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку.

При этом клинически:

• явления дисфагии,

• болевой синдром,

• возможно кровотечение.

• При эндоскопическом исследовании необходимо указать:

• локализацию полипа,

• размер,

• их количество,

• описать форму,

• взять биоптат.

Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции.

Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое.

Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена.

При больших размерах опухоли - явления дисфагии.

2. Рак пищевода

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя.

Эндоскопическая классификация рака пищевода

ПО OMED/

Ранний рак пищевода:

Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы:

а) белый приподнятый

в) красный - эрозивный

с) смешанный эрозивный и приподнятый

д) скрытый - диагностируется только специальной окраской.

Прогрессирующий рак пищевода:

выступающий:

а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2)

б) бородавчатый (2.8.7.2,1.)

в) грибовидный (2.8.7.4.1)

приподнятый:

а) изъязвленный (2,8.7.5)

б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление).

плоский:

а) инфильтративный (2.8.7.6.)

Прогрессирующий неклассифицируемый

В большинстве случаев является плоскоклеточным.

Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным.

Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода.

В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:

1. Очаговая инфильтрация стенки,

2. Изьязвившийся рак,

3. Пристеночная опухоль,

4. Циркулярная раковая стриктура,

5. Кардиоэзофагеальный рак.

1 - ранний рак пищевода.

• Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя.

• На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой.

• Появляется мелкозернистость, тусклость.

• Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким,

• подчеркнутый сосудистый рисунок.

• Просвет пищевода не изменяется.

• При пальпации ригидность только в этом участке,

• При биопсии контактная кровоточивость.

• ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг.

2 - изьязвившийся рак. Описываем как:

• язву на одной из стенок пищевода,

• которая имеет плоские края.

• неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом.

• Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода.

• При пальпации ригидность,

• при биопсии - умеренная кровоточивость.

3 - пристеночная опухоль чаще:

• встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода.

• Поверхность бляшки, не ровная, бугристая,

• цвет серовато-красный.

• Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление.

• М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции.

4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:

• все стенки пищевода и суживает ее просвет.

• Дисфагия.

• Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода.

• Цвет грязно-серый.

• слизистая тусклая.

• Поверхность мелкобугристая.

• Выраженная плотность при пальпации.

• Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода.

5 - кардиоэзофагеальный рак.

• Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается.

• При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом.

• Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован.

• Z-линия слабо выражена или стерта.

• Рефлюкс-эзофагит.

• Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая.

• Контактная кровоточивость,

• ригидность при инструментальной пальпации.