3. Подготовка пациента.

В первую очередь необходимо выяснить, нет ли на поверхности тела или в теле больного металлических предметов, которые могут стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства:

• металлических скобок и скрепок,

• осколков,

• штифтов,

• имплантированных кардиостимуляторов и датчиков,

• вообще любых электропроводящих предметов.

Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения у данного больного.

Особенно опасно применение у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных электрохирургия не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно биполярном режиме.

Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог.

В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы.

4. Наложение электрода пациента

Главные моменты:

1. выбор места наложения электрода,

2. гарантия его надёжного контакта с телом пациента.

И то, и другое должно быть дважды проконтролировано оперирующим хирургом. Небрежность или неудачное расположение электрода относительно зоны операции чревато возникновением ожогов.

В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхностно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами.

Электрод помещают как можно ближе к зоне электрохирургического воздействия.

• При операциях на органах брюшной полости электрод располагают под ягодицами или на бедре.

• При торакальных вмешательствах, операциях на голове и шее его целесообразнее разместить под лопатками или на плече.

• При операциях на конечностях электрод располагают проксимально.

Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно.

5. Электрохирургия и горючие вещества.

Согласно действующему положению, запрещается применять ВЧЭХ в одном помещении с горючими наркотическими веществами. Причиной взрыва могут стать:

• искрение контактов,

• высокая температура электрода,

• образование искр под электродом хирурга.

Источником воспламенения могут стать дезинфицирующие или обезжиривающие вещества.

Поэтому перед операцией и во время её проведения не следует применять:

• эфир,

• ацетон,

• бензин,

• спирт,

• спиртовые настойки

• и другие горючие вещества.

6. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика

Развитие возможных осложнений и опасности, возникающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной.

Именно в электрохирургии большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала.

Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике неизвестна, потому что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи.

Поражение током низкой частоты

Низкочастотные поражения делят на:

• электротравмы; К электротравмам относят ожоги, "знаки тока" и др.

• электроудары. Электрические удары — возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. Прямым следствием такого удара может быть нарушение функции жизненно важных органов — паралич дыхания и кровообращения. Прохождение слабого тока низкой частоты через тело пациента вызывает стимуляцию мышц. Такое явление также принято считать электрическим ударом. Прохождение даже слабого тока через сердце может привести к его фибрилляции.

Одна из возможных причин поражения НЧ током — неисправность электрохирургического генератора и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции.

Другая причина поражения НЧ током — демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами, например, другими инструментами, ранорасширителями, троакарами. Клинически это проявляется сокращением мышц тела (наблюдали случай демодуляции, приведший к ранению левой подвздошной артерии при операции на малом тазу).

Ожоги тканей

Ожоги тканей — наиболее распространённое осложнение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развития данного осложнения:

1. Ожог при непосредственной активной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением, то есть нежелательное воздействие на посторонние ткани, оказавшиеся в операционном поле.

2. Ожог тканей электродом, находящимся под напряжением, но в момент прекращения электрохирургического воздействия, то есть когда хирург "забыл отпустить педаль". Ситуация парадоксальная, но встречающаяся, к сожалению, часто.

3. Ожог в области расположения электрода пациента.

4. Ожог как результат остаточного термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации.

• Нагревание тканей до 45°С не оказывает серьёзного повреждающего действия.

• При температуре 45—70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия.

• При температуре 70—100°С наступает денатурация белка и гибель клетки,

• при 100°С испаряется внутриклеточная жидкость.

• при 200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества.

Электрохирургическое воздействие происходит при температуре 100°С и выше.

Туннелирование тока

Ток идёт по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока.

Туннелирование считают причиной некроза полового члена (точнее, мочеиспускательного канала) при использовании монополярной электрохирургии при циркумцизии.

Описан тромбоз сосудов скелетизированного семенного канатика при электрохирургическом иссечении оболочек яичка.

7. Особенности электрохирургии в лапароскопии.

В середине восьмидесятых годов в мировой хирургии произошло событие, названное "Второй Французской Революцией". Стремительный прогресс видеотехники позволил выполнять радикальные хирургические вмешательства без широкого рассечения покровов через точечные проколы тканей под контролем видеомонитора.

Новая эпоха предъявила особые требования к таким традиционным хирургическим процедурам, как рассечение и соединение тканей, остановка кровотечения.

Общеизвестная цепочка скальпель-зажим-лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени.

Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии:

• Косметичность,

• малая травматичность,

• сокращение госпитального периода

• сроков потери трудоспособности,

• снижение частоты и тяжести осложнений.

Высокочастотная энергия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в "открытой" хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.

По данным опроса, проведённого в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии.

Эндохирургия имеет следующие особенности:

• Видимое пространство ограничено, повреждения могут происходить за рамками экрана монитора или лапароскопа.

• Хирург работает в условиях двухмерного изображения.

• Эндохирургия представляет дистанционный способ воздействия на ткани.

• В работе врачи используют непривычные для "открытой" хирургии инструменты.

• Рабочее пространство внутри брюшной полости ограничено, поэтому нередко инструменты по ходу операции контактируют с другими органами и между собой.

• Осложнения могут проявить себя на поздних сроках. (например, поверхностный ожог стенки кишки не проявляется клинически на протяжении 3—5 дней до наступления перфорации органа и развития перитонита).

Общие правила применения ВЧЭХ в эндоскопии

1. Электрод, особенно его изоляция, должны быть тщательно осмотрены перед каждой операцией.

2. При малейшем подозрении на нарушение изоляции электрод удаляют из операционной.

3. Генератор включают до операции, его исправность контролирует оперирующий хирург.

4. На генераторе устанавливают минимальные цифры мощности, обеспечивающие необходимое воздействие.

5. Дважды проверяют правильность расположения электрода пациента.

6. Введение электрода через троакар производят осторожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия; этот же принцип соблюдают при очистке, дезинфекции и стерилизации инструмента.

7. При работе строго соблюдают следующую последовательность действий:

1. Электрод, подключённый к кабелю, через троакар под контролем видеомонитора вводят в брюшную полость.

2. Ткань захватывают инструментом и по возможности приподнимают (отводят) над окружающими образованиями. Направление тракции должно быть выдержано строго по оси инструмента, внутрь троакара. В другом случае (гемостаз шарообразным электродом) хирург просто касается инструментом тканей.

3. Нажатием на педаль подают напряжение в одном из выбранных режимов. Хирург делает это только после создания замкнутой цепи, т.е. инструмент должен соприкасаться с тканью.

4. Производят резание или коагуляцию.

5. Сразу же после окончания воздействия подачу тока прекращают (педаль отпускают).

6. Инструмент извлекают из брюшной полости, помня о том, что электрод сохраняет опасную температуру ещё на протяжении 2—4 секунд.

8. Следует избегать использования ВЧЭХ вблизи таких металлических предметов, как эндохирургические инструменты, клипсы, троакары.