Основы рентгеносемиотики травматических повреждений костей.

Линия перелома- относится к прямым признакам перелома и выглядит в виде полосы просветления, проходящей через все слои кости. При компрессионном механизме перелома и несовпадении плоскости перелома с ходом рентгеновских лучей при съемке, линия перелома может выглядеть в виде уплотнения костной ткани или вообще не дифференцируется.

Трещина- в отличие от истинного перелома линия перелома не пересекает все слои кости. При переломах костей принято выделять костные отломки и осколки. Костными от­ломкаминазываются основные фрагменты костей, Костные осколки -это мелкие фрагмен­ты костной ткани, расположенные в зоне перелома. В зависимости от количества и размеров костных осколков выделяют мало- (1-2) и многооскольчатые (3 и более), а также мелко- и кру пноо с кол ьчатые.

Локализация перелома определяется относительно анатомических отделов кости, на­пример эпифизарный, метафизарный, диафизарный, внутри-, внесуставной и т.д. При перело­мах диафизов трубчатых костей с целью уточнения локализации перелома принято выделять проксимальную, среднюю и дистальную треть.

В зависимости от расположения линии перелома относительно длинника кости различа­ют поперечный, косой, продольный, спиральный (винтообразный), Т-образный, У-образный переломы (рис. 5.2). При огнестрельных ранениях могут возникать, так называемые, дырча­тые переломы. Если в пределах одной кости имеется несколько линий перелома, локализую­щихся в различных отделах, то это является множественным переломом.

а б в

Рис. 5.2. Направление линии перелома в кости: а) поперечный, косой, продольный; б) У-образный, Т-образный; в) спиралевидный.

Смещение костных отломков, как и линия перелома, в типичных случаях является ос­новным рентгенологическим признаком. При оценке характера смещения костных отломков учитывается смещение дистального отломка относительно проксимального. Наиболее час­то встречаемые варианты смещения костных отломков трубчатых костей представлены на рис. 5.3.

а б в г д е

Рис. 5.3. Схема различных видов смещения костных отломков: а) продольное смещение с расхождением отломков; б) продольное смешение с захождением отломков; в) продольное смещение с вклинением (вколоченный перелом); г) боковое смещение; д) угловое смещение; е) ротационное смещение.

При анализе рентгенограмм с продольным и боковым смещением костных отломков приня­то определять величину смещения в сантиметрах. При боковом смещении, в некоторых случаях, допускается определять характер смещения относительно диаметра кости. Например, боковое смещение кнутри на 0,5 см или боковое смещение кнутри на 1/4 диаметра кости.

При угловых смещениях оценивается величина открытого наружного угла, образованно­го костными отломками.

При ротационных переломах выделяется смещение кнутри или кнаружи от сагитталь­ной линии.

Патологический перелом - перелом, возникший вследствие незначительного физическо­го воздействия на фоне предшествующего патологического процесса в кости с нарушением ее прочности (опухоли, воспаление, остеопороз и др.).

Возрастные особенности переломов.

У детей в раннем детском возрасте переломы часто не сопровождаются разрывом над­костницы. Это, так называемые, поднадкостничные переломы, которые в литературе иногда называют переломами по типу "зеленой веточки". В рентгенологическом изображении для таких переломов характерно незначительное угловое или боковое смещение отломков и прак­тически отсутствующее расхождение кости. Другой особенностью является отсутствие кос­тных осколков.

Особой разновидностью переломов в детском возрасте является травматический эпи- физеолиз, при котором происходит отрыв эпифиза от метафиза в зоне росткового хряща. В основе лучевой диагностики травматического эпифизеолиза лежит учет смещения эпифизар- ного ядра окостенения.

Заживление переломов.

Одним из основных признаков, позволяющих контролировать заживление переломов яв­ляется рентгенологическое определение обызвествления костной мозоли. По рентгенограм­ме это становится возможным установить у взрослых через 3-4недели, а у детей - через 7 - 10 дней после перелома. Рентгенологически линия перелома может прослеживаться до 4 - 8 месяцев.

В ряде случаев, в зоне перелома у больных формируется, так называемый, ложный су­став, приводящий к патологической подвижности костных отломков в зоне перелома и обра­зованию псевдосуставных поверхностей. Прогностическим признаком, указывающим на высокую вероятность развития ложного сустава, является обнаружение на рентгенограмме закрытия костно-мозгового канала или костного отломка компактной костной тканью в виде однородной пластинки.

Последовательность описания перелома.

В случае обнаружения перелома, дополнительно к вышеизложенной схеме анализа кос- тно-суставной системы, анализируются и отражаются в описании следующие признаки:

1. Локализация перелома.

2. Направление линии перелома.

3. Наличие костных осколков.

4. Характер смещения костных отломков.

5. Наличие костной мозоли.

6. Признаки консолидации костных отломков.

7. Наличие осложнений в зоне перелома (признаки остеомиелита, образование ложного сус­тава, нарушение репозиции костных отломков).

Основы рентгенодиагностики заболеваний, сопровождающихся симптомом

костной деструкции.

Заболевание	Периостальная реакция	Форма деструкции	Контуры	Внутренняя структура	Окружающая костная ткань	Размеры кости
1. Острый остеомиелит	линейный периостит	неправильная	нечеткие, неровные	неоднородная за счет участков остеолиза	не изменена	не изменены
2. Хронический остеомиелит	многослойный или бахромчатый периостит	неправильная	неровные, чаще четкие	неоднородная за счет участков остеолиза и остеосклероза	остеосклероз	может быть гиперостоз
3. Внутрикостная киста	отсутствует	правильная округлая	четкие, ровные, часто склерозиро- ванные	чаще однородная или с внутренними перегородками	не изменена	могут быть увеличены
4. Доброкачественная опухоль (чаще имеет экзокостный рост)	отсутствует	неправильная	четкие	подобна костной ткани	плавно переходит в опухоль	увеличены за счет опухоли
5. Злокачественная опухоль	игольчатый или козырьковый периостит	неправильная	нечеткие, неровные	неоднородная с дополнительными включениями Z <y< <1 Л <■■ i	разрушена в зоне опухоли	зависит от типа и харак­тера роста опухоли

-'L ■:. <. ij. t I- '•• ' ⁴ ' '

bbir^jW* ( I -l ^ vV ..t

Вопросы для самоподготовки

1. Является ли симптомом линейного периостита изображение полоски костной плотности, расположенной вдоль диафиза кости?

2. Зарисуйте в рабочей тетради виды периостита и укажите при каких заболеваниях они встречаются.

3. Является ли реакция надкостницы типичным признаком доброкачественной опухоли?

4. Соответствует ли симптом деструкции разрушению костной ткани?

5. Что такое костный секвестр?

6. Почему томография обладает большей, чем рентгенография, диагностической эффектив­ностью в выявлении костных секвестров?

7. Как называется состояние кости при котором происходит снижение ее минеральной плот­ности?

8. Какие рентгенологические симптомы характерны для снижения минеральной плотности костной ткани?

9. Какие виды остеопороза выделяют в зависимости от распространенности?

10. Какие рентгенологические симптомы свидетельствуют об уплотнении костной ткани?

11. Назовите рентгенологические признаки гиперостоза.

12. Какова наиболее частая причина асептического остеонекроза?

13. На основании каких признаков можно провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим остеомиелитом?

14. Какой метод лучевого исследования является первоочередным при подозрении на трав­матическое повреждение скелета?

15. Является ли смещение костных отломков обязательным признаком перелома?

16. Какие из травматических повреждений костей встречаются только в детском возрасте?

17. Какие особенности переломов могут быть в раннем детском возрасте?

18. Что является рентгенологическим признаком заживления перелома?

19. В какие сроки по рентгенограмме можно обнаружить обызвествление костной мозоли у детей и взрослых?

Тестовые задания для самоконтроля

1. Укажите, какому виду периостита больше всего соответствует изображение параллель­ных, множественных костных полосок, идущих вдоль диафиза кости:

А - слоистому Б - игольчатому

2. Для острого остеомиелита характерен:

А - бахромчатый периостит Б - разорванный периостит В - линейный периостит Г - спикулярный периостит Д - многослойный периостит

3. Для злокачественной опухоли кости характерен:

А - бахромчатый периостит Б - разорванный периостит В - линейный периостит Г - периостит в виде козырька Д - многослойный периостит

4. При остеосклерозе кортикальный слой утолщается:

А - кнаружи Б - кнутри

5. Утолщение кости с уплотнением костной ткани называется:

А - остеонекроз Б - остеосклероз В - гиперостоз Г - вздутие Д - экзостоз

6. При каких процессах происходит уменьшение кости в объеме;

А - костная атрофия Б -гиперостоз В - остеопороз

7. Укажите причины распространенного остеопороза и обоснуйте выбранное решение:

А - острый остеомиелит Б - эндокринная патология В - перелом

Г - заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания кальция

8. Какие из указанных рентгенологических признаков относятся к симптому остеопороза:

А - истончение кортикального слоя Б - расширение косгно-мозгового канала В - уменьшение межтрабекулярных пространств Г - истончение костных балок

9. Какие из указанных рентгенологических признаков относятся к симптому остеосклероза:

А - расширение кортикального слоя Б - сужение косгно-мозгового канала В - расширение межтрабекулярных пространств Г - утолщение костных трабекул

10. Должны ли снимки при подозрении на травматическое повреждение длинной трубчатой кости иметь отображение двух смежных суставов и быть выполнены в двух взаимно пер­пендикулярных проекциях:

А - да Б - нет

11. Какой особенностью отличаются переломы у детей:

А - оскольчатые Б - быстро срастаются В - незначительное смещение отломков Г - значительная деформация кости Д - частые эпифизеолизы

12. Укажите, через какой промежуток времени следует назначать снимки для определения состояния костной мозоли у детей:

А - 10 дней Б - 20 дней В - 30 дней Г - 40 дней

13. Укажите, через какой промежуток времени следует назначать снимки для определения состояния костной мозоли у взрослых:

А - 10 дней Б - 20 дней В - 30 дней Г - 40 дней

14. Какой из признаков характеризует вывих сустава:

А - клиновидная деформация суставной щели Б - полная несовместимость суставных концов костей

В - частичное несоответствие суставных концов костей 15. Какие признаки характерны для подвывиха сустава: А - клиновидная деформация суставной щели Б - полная несовместимость суставных концов костей В - частичное несоответствие суставных концов костей

Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и мате риалам учебников :

1. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М. Медицина, 2000. - С. 433 - 469,

2. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. Медицина. 1984. - С. 275 - 319.

1Обращаем внимание на правильную расстановку ударения в рентгенологической терминологии (вы­деленный слог). Например: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография и т.д.

2Высокая разрешающая способность - способность к изображению мелких деталей и объектов раз­мером менее 1 мм.

1Суммационный эффект - наложение друг на друга теней всех деталей объекта, расположенных по ходу пучка рентгеновского излучения.

2Денситометрия - это способ, позволяющий с высокой точностью определить плотность исследуе­мых органов и тканей, благодаря применению специальных устройств.

1Высокая пропускная способность - возможность проведения большого числа исследований в одну рабочую смену.

1На рентгенограмме грудной клетки обозначение ФИО, возраста и даты исследования должны быть выполнены специальными чернилами, либо введены в изображение специальным, чаще компьютер­ным способом. Правая или левая сторона грудной клетки указывается с помощью специальных метал­лических меток, дающих непосредственное изображение на рентгенограмме.

1Термин "газовый пузырь" желудка является профессиональным рентгеновским обозначением скоп­ления воздуха в своде (дне) желудка.

1Динамическая нерезкость - нере зкость, обусловленная движением.

2Отмеченные критерии являются общими при оценке качества не только рентгенограмм грудной клетки, но и других частей тела.

1Чувствительность - способность метода выявить патологические отклонения.

2Специфичность - способность метода к верификации диагноза.

7