Прекращение приема препаратов с отрицательным инотропным эффектом - верапамила, дилтиазема, -адреноблокаторов, антиаритмических препаратов 1а и 1с классов, нпвп.

IV. Медикаментозная терапия:

А - эффект доказан, не вызывает сомнений и рекомендованы во всем мире:

• ИАПФ - всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

• -адреноблокаторы - в качестве дополнения к ИАПФ.

• антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон) - вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

• диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;

• сердечные гликозиды - в малых дозах (с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они - средство выбора);

• антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ;

В - эффективность и безопасность доказаны, но требуют уточнения:

• статины - при гипер- и дислипидемиях

• непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца;

С - влияние на прогноз не известно, но применение их диктуется клиникой:

• периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;

• антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

• антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых

аритмиях;

• аспирин - больным после перенесенного ОИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией;

Основные:

Ингибиторы АПФ.

Побочные эффекты:

• кашель

• азотемия (кроме фозиноприла),

• гиперкалиемия,

• гипотония.

Рекомендуется:

- начинать с маленьких доз, с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций.

- пытаться доводить суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 мг (при 3-хразовом применении), эналаприла - до 20 мг, фозиноприла - до 20 мг, периндоприла - до 4 мг/ сутки.

	Стартовая доза	Терапевтичес-кая доза	Максимальная доза	Стартовая доза при гипотонии
Каптоприл	6,25х3(2)	25х3	50х3	3,125х3
Фозиноприл (моноприл)	5х1(2)	10-20х1	20х1	2,5х1(2)
Рамиприл	2,5х2	5х2	5х2	1,25х2
Периндоприл (престариум)	2	4	8	1
Лизиноприл	2,5	10	20	1,25
Квинаприл (аккупро)	5х1(2)	10-20х1(2)	40х1(2)	2,5х1(2)
Спираприл (квадриприл)	3	3	6	1,5

 -Адреноблокаторы:

1. уменьшают ЧСС (тахикардии);

2. антиаритмическое действие,

3. препятствуют гибели кардиомиоцитов

4. уменьшают гипертрофию миокарда и полости сердца;

5. нормализуют функцию ЛЖ;

6. восстанавливают жизнеспособность кардиомиоцитов и чувствительность -рецепторов к внешним стимулам;

7. уменьшают гипоксию миокарда;

8. опосредованно уменьшают выраженность застойных явлений

Только дополнительно к ИАПФ и мочегонным.

• кардиоселективные БАБ: бисопролол (конкор), метопролол сукцинат (беталок ЗОК)

• некардиоселективные со свойствами α1-блокатора: карведилол (дилатренд)

Основные принципы терапии БАБ у больных с ХСН:

• должны назначаться дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН, которые не имеют противопоказаний для данной группы препаратов

• лечение БАБ начинать при относительно стабильном состоянии при отсутствии признаков выраженного застоя

• БАБ не относятся к средствам скорой помощи и не выводят больных из состояния декомпенсации

• лечение начинать осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической дозы для данного препарата.

• доза БАБ увеличивается медленно: удваивается не чаще 1 раза в 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии - 1 раз в 4 недели, до достижения оптимальной – терапевтической

	Метопролол сукцинат	Бисопролол	Карведилол	Небивалол (б–е >70 лет)
Стартовая доза	12,5 мг	1,25 мг	3,125х2	1,25
Терапевтическая доза	100 мг	10 мг	25 мгх2	10 мг
Максимальная доза	200 мг	10 мг	25 мг х2	10 мг

ИАПФ + диуретик + БАБ + гликозид - "золотой стандарт" лечения больных с ХСН.

Дuуретuки.

I ФК - не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

II ФК (застой) - тиазидные, при их неэффективности - петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (0,25 × 3 р/д в течение 3-4 дней, раз в 2 недели)

IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание 2 петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (диакарб) 0,25 × 3 р/д 3-4 дня, раз в 2 недели)

Препарат	Стартовая доза	Максимальная доза
Гипотиазид	25 мг	75-100мг/сут
Фуросемид	20-40 мг	до 500 мг/сут
Урегит	25-50 мг	до 250 мг/сут
Буметанид (Метолазон)	0,5-1,0 мг	до 10 мг/сут
Торасемид (диувер)	5-10 мг	до 100-200 мг/сут

В активной фазе лечения диуретиками:

• превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 л/сут,

• снижение веса ежедневно на 1 кг.

• избегать стремительной дегидратации, которая может приводить к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе:

• диурез должен быть сбалансированным

• масса тела стабильной на фоне ежедневного приема небольших доз мочегонных

Сердечные глuкозuды

Дигоксин - средство "первой линии" в лечении ХСН у больных с мерцательной аритмией.

Принцип лечения дигоксином:

• применение малых доз - до 0,25 мг/сут

Превышение доз:

• увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти,

• гликозидная интоксикация.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

• кардиальные:экстрасистолия желудочковая (бигемения, тригемения), пароксизмальная тахикардия, а-v-блокада любой степени, корытообразное смещениеS-Тна ЭКГ книзу от изолинии;

• желудочно-кишечные:тошнота; рвота, анорексия, боли в животе;

• неврологические:утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации (цветовые), бред;

• глазные:окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения;

• аллергические:отек Квинке, редко - крапивница.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

1. Отмена сердечного гликозида.

2. Лечение нарушений ритма: в/в кап. соли калия, калия хлорид внутрь (кроме A-V блокады) - 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).

3. При желудочковой экстрасистолии – в/в струйно 100-150 мг лидокаина.

4. При суправентрикулярной экстрасистолии - β-адреноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.

5. При A-V-блокаде - вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта - кардиостимуляция.

6. Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто по 5 мл 5% раствора 3 р/д, затем 1 р/д 2-4 дня.