Дифференциальный диагноз и тактика при различных вариантах инфицированных форм нп

Показатель	Инфицированная псевдокиста	Панкреатогенный абсцесс	Инфицированный панкреонекроз
Клинические данные
Степень тяжести состояния	+	+++	++++
Температура	Гектическая	Гектическая	Гектическая
Лейкоцитоз	­+	++­	­+++
Тахикардия	­+	++­	­+++­
Инфильтрат в брюшной полости и/или ригидность мышц			
Амилаземия	-	+	+++
Инструментальная диагностика
I. УЗИ	Типичная УЗ-картина	Картина, сходная с инфицированной псевдокистой	Неравномерная, гипо- и гиперэхогенная ткань ПЖ
II. Динамическая контрастная панкреатоангиография	Нормально контрастированная ПЖ	Локальное снижение контрастирования	Неоднородные или диффузные зоны снижения контрастирования
III. Тонкоигольная аспирация	Бактериопозитивна	Бактериопозитивна	Бактериопозитивна
Интраоперационные данные
Характеристика ПЖ	Отечна, жизнеспособна	Отечна, жизнеспособна, возможен очаговый некроз	Некроз серо-черного цвета
Характеристика экссудата	Серозно-гнойный	Гнойный	Мутный, цвета “мясных помоев”
Вариант лечебной тактики	Наружное дренирование (преимущественно транскутанное или оперативное)	Хирургическая некрсеквестрэктомия, “закрытое” или“открытое” дренирование (в том числе транскутанное)	Обширная хирургическая некрсеквестрэктомия, преимущественно “открытое” дренирование
Летальность	Минимальная	~15-20%	~20-50%

Лапароскопияявляется простым и вседоступным лечебно-диагностическим методом. Высокая диагностическая информативность лапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб поражения ПЖ и забрюшинного пространства.

Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.

Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

Оценка степени тяжести

Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики.

   Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на легкую-среднюю (отечная форма заболевания) и тяжелую (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям - сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности. Вместе с тем только клиническая оценка ситуации не является перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

На второмэтапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%.

Оценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале RANSON

 

Прогностические значения шкалыRANSON

Число баллов	Прогнозируемая летальность, %
0-2	<1
3-4	15
5-6	40
>6	100

Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного с острым панкреатитом

   На современном уровне точного прогнозирования острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка и прокальциотонина в крови больного в динамике заболевания. Однако трудоемкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

   На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, УЗИ динамической контрастной КТ, которая выполняется в сроки от 3 до 10 сут госпитализации больного.   

Осложнения некротизирующего панкреатита

Выбор лечебной тактики при остром панкреатите

   На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом от различных вариантов активно-выжидательного консервативного лечения в ранние сроки заболевания до широкой пропаганды разнообразных хирургических вмешательств на ПЖ при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза.

В последние годы показано, что соматостатин и его синтетический аналог октреотида ацетат (сандостатин) являются сильнейшими ингибиторами базальной и стимулированной секреции ПЖ, желудка и тонкой кишки, регуляторами активности иммунной системы и цитокиногенеза, спланхнического кровотока, что наряду с цитопротективным эффектом препаратов обусловливает их патогенетическое применение в лечении больных панкреонекрозом. Терапия препаратами соматостатина является обоснованным методом профилактики и патогенетического лечения деструктивного панкреатита у больных с высоким риском развития экстраабдоминальных (сердечно-легочных, почечных, стресс-кровотечений) системных осложнений в ранние сроки заболевания. Продолжительность терапии препаратами соматостатина при панкреонекрозе в первую фазу заболевания определяется сроками регресса панкреатогенной токсинемии и полиорганной недостаточности, а также длительностью многоэтапного хирургического лечения.

Важным аспектом консервативной терапии является дифференцированный подход в выборе режимов комплексной терапии. При мелкоочаговом панкреонекрозе и наиболее вероятном благоприятном прогнозе проводят комплексное консервативное лечение, включающее массивную инфузионную, детоксикационную терапию с внутривенным введением цитостатиков, антиферментных препаратов и блокаторов панкреатической секреции. При крупноочаговых и распространенных формах панкреонекроза рекомендуют проводить внутриартериальную инфузию цитостатиков и антиферментных препаратов с применением экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, ультрафильтрация крови, гемосорбция).   

Антибактериальная профилактика и лечение септических осложнений.

Как отмечалось выше, септические осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития заболевания остаются основными причинами летальности. Поэтому их обоснованная профилактика и терапия имеют огромное значение. Эффективная борьба с паралитической кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная и электрическая стимуляция моторики кишечника) является одной из мер их традиционной профилактики. Но основное значение принадлежит, безусловно, правильному выбору антибактериального препарата и режима его введения.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер.

Факторы, влияющие на проницаемость антибиотиков в ПЖ, следующие:

• связывание с белками сыворотки крови;

• способность к пенетрации через мембрану клеток;

• растворимость в липидах;

• состояние тканевого кровотока;

• действие тканевых инактиваторов;

• скорость экскреции.

   В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:

Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях ПЖ минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.    Группа II включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

В III группу включены фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск "оккультного" инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.    Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ, являются антибиотики:

• Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон)

• Цефалоспорины IV поколения (цефепим)

• Пиперациллин

• Тикарциллин

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем)

• Метронидазол.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза в схему антимикробной терапии, целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

Показания для первоочередного назначения так называемых антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения+метронидазол, карбапенемы, фторхинолоны (пефлоксацин)*

Показания по шкале	Тяжесть состояния, балл
Ranson	>4
APACHE II	>13
* Независимо от получения микробиологических данных, подтверждающих факт возможности инфицирования ПЖ и забрюшинной клетчатки

Оптимальным в комплексном лечении больных панкреонекрозом, по результатам собственных исследований, является раннее применение антибиотиков выбора: карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколения.    

Нутритивная поддержка при остром панкреатите.

Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного по шкале Ranson более 2 баллов, по шкале APACHE II более 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличии полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличии положительной динамики в его комплексном лечении через 48-72 ч, через 5-7 дней показано естественное питание.    Необходимо отметить, что эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, иммуносупресcии и высокой стоимости метода. В этой связи на сегодняшний день более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных панкреонекрозом показано проведение тотального парентерального питания (в том числе с использованием препаратов типа аминоплазмаль фирмы B.BRAUN MELSUNGEN).   

Хирургическое лечение НП.

В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения стерильного панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системы, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показаниями к хирургическому лечению НП являются:

1. Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс;

2. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки;

3. Гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

4. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

5. Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство.

Панкреатогенные (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренировании брюшной полости.